Julie Appleby tarafından
Bu yıl tıbbi tedaviye ihtiyacınız var ve doktorun muayenehanesine gitmeden önce cepten yapacağınız harcamaları belirlemek mi istiyorsunuz? Bunun için yeni bir araç var, en azından sigortalı hastalar için.
1 Ocak itibariyle, sağlık sigortacıları ve sağlık planı sunan işverenler, hastaların bir dizi hizmet ve ilaç için - muafiyetler ve ek ödemeler dikkate alınarak - ne kadar borçlu olacaklarına dair ayrıntılı tahminler alabilmeleri için çevrimiçi hesap makineleri sağlamalıdır.
Bu, şeffaf olmamasıyla bilinen bir sektörde fiyatları ve ön maliyet karşılaştırmalarını mümkün kılmak için süregelen bir hareketin son çabasıdır.
Sigortacılar, "alışveriş yapılabilir" olarak kabul edilen 500 acil olmayan hizmet için maliyet bilgilerini kullanıma sunmalıdır, yani hastaların genellikle seçeneklerini değerlendirmek için zamanları vardır. Federal gereklilik, 2020 yılında nihai hale getirilen Kapsamda Şeffaflık kuralından kaynaklanmaktadır.
Peki nasıl çalışacak?
Belirli bir tedaviye, ilaca veya tıbbi hizmete ihtiyaç duyduklarını bilen hastalar, önce sigortaları veya bazıları için işverenleri aracılığıyla sunulan bir web sitesindeki maliyet tahmincisine giriş yaparlar. Daha sonra, ihtiyaç duydukları bakımı, birçok hastanın sahip olmayabileceği fatura koduna göre ya da "diz eklemi onarımı" veya "karın MR'ı" gibi genel bir tanıma göre arayabilirler. "Ayrıca bir hastanenin veya doktorun adını ya da fiyat bilgisini aradıkları bir ilacın dozaj miktarını da girebilirler.
Araçların kullanıma sunulmasının ilk yılında tüm ilaçlar veya hizmetler mevcut olmayacaktır, ancak gerekli 500 maddelik liste akne ameliyatından röntgene kadar geniş bir tıbbi hizmet yelpazesini kapsamaktadır.
Bilgiler girildikten sonra, hesaplayıcıların bir hastanın cepten harcama maliyetine ilişkin gerçek zamanlı tahminler üretmesi beklenmektedir.
2024 yılından itibaren sigortacılara getirilen zorunluluk tüm ilaç ve hizmetleri kapsayacak şekilde genişlemektedir.
Bu tahmin aracı gereklilikleri, son iki yıl içinde yürürlüğe giren ve hastanelerin ve sigortacıların, aralarında müzakere edilenler de dahil olmak üzere fiyatlarını ve nakit ödeme yapan veya sigortasız hastalar için maliyeti kamuya açıklamalarını gerektiren diğer fiyat bilgisi açıklamalarına ek olarak gelmektedir.
Yine de bazı hastaneler bu 2021 ifşa direktifine tam olarak uymadı ve Temmuz ayında yayınlanan sigortacı verileri o kadar hacimli ki araştırmacılar bile bunları indirmeyi ve analiz etmeyi zahmetli buluyor.
Fiyat tahmin araçları bu boşluğu doldurmaya yardımcı olabilir.
Yeni tahminler kişiselleştirilmiş olup, hastaların yıllık muafiyet tutarının ne kadarını hala borçlu olduklarını ve kapsamları için geçerli olan cepten ödeme limitini hesaplamaktadır. Hizmetin ağ dışında olması durumunda sigortacının ödeyeceği tutar da gösterilmelidir. Hastalar, çevrimiçi olmayı tercih ederlerse, bilgilerin kağıt üzerinde teslim edilmesini talep edebilirler.
Aracı sağlamayan sigortacılar veya işverenler, etkilenen her kişi için günde en az 100 dolar cezaya çarptırılabilir; bu da - eğer uygulanırsa - uyum için önemli bir teşviktir.
Ve bazı uyarılar var: Araçları kullanan tüketiciler ilgili sağlık planına kayıtlı olmalıdır ve nihai maliyetin tam olarak gösterildiği gibi olacağının garantisi yoktur.
Bunun nedeni, federal düzenleyicilerin kuralların ana hatlarını belirtirken "tedavi sırasında ek hizmetler veya sağlayıcılar içerebilecek öngörülemeyen faktörlerin daha yüksek gerçek maliyet paylaşımı yükümlülüğü ile sonuçlanabilmesidir" diye yazmalarıdır.
Sigortacılar yanlış tahminlerden sorumlu tutulmayacaktır.
Johns Hopkins Üniversitesi Bloomberg Halk Sağlığı Okulu'nda sağlık politikası ve yönetimi ile uluslararası sağlık profesörü olan Gerard Anderson, maliyet tahminlerinin, prosedürün başlangıçta beklenenden daha karmaşık olması ya da son dakikada farklı bir sağlayıcı tarafından ele alınması nedeniyle nihai fiyattan farklı olabileceğinden, "4.000 dolarlık bir fatura alabilirim ve bana 3.000 dolar söylediğiniz için üzüleceğim" dedi.
Araştırmalar, birçok sigortacının daha önce maliyet tahmin araçlarının versiyonlarını sunduğunu, ancak kayıtlı kişilerin küçük bir yüzdesinin bunları gerçekten kullandığını göstermiştir.
Federal düzenleyiciler, tahmin araçlarının gerekliliğini savunarak, birçok sigortacının bunları sağlamış olmasına rağmen, yeni kuralın önceki versiyonlardan daha ayrıntılı olabilecek belirli parametreler belirlediğini yazdılar.
Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri nihai kuralın ana hatlarını belirtirken, "piyasadaki bazı önceki hesaplayıcıların yalnızca geçmiş talep verilerini kullanan geniş aralıklı tahminler veya ortalama fiyat tahminleri sunduğunu" ve hastanın yıllık muafiyet veya cepten ödeme limiti için ne kadar biriktirdiği hakkında her zaman bilgi içermediğini belirtti.
Kurum, bu tür bir fiyat açıklamasının insanların karşılaştırmalı alışveriş yapmasına yardımcı olacağını ve sonuçta artan tıbbi maliyetleri yavaşlatmaya yardımcı olabileceğini söylüyor.
Ama bu kesin bir şey değil.
" Guidehouse danışmanlık firmasının ticari sağlık direktörü David Brueggeman, "CMS'de bunun önemli bir etki yaratacağına inanan çok sayıda insan var, ancak aynı zamanda uzun bir zaman çerçeveleri de var" dedi.
Kısa vadede sonuçları görmek daha zor olabilir.
" Harvard Tıp Fakültesi'nde sağlık politikaları profesörü olan Dr. Ateev Mehrotra, çoğu hasta bu araçları kullanmak için toplu halde hareket etmiyor" dedi.
Hastaların çok pahalı bir tesise de gitseler, daha ucuz bir tesise de gitseler aynı ek ödemeyle karşı karşıya kalmalarının çok az mali teşvik içermesi de dahil olmak üzere birçok nedeni olduğunu söyledi. Hastaların daha düşük maliyetli sağlayıcılara geçmelerini sağlamanın daha iyi bir yolunun, fiyatlandırma kademeleri oluşturarak en uygun maliyetli sağlayıcıları arayan hastaları daha düşük ek ödemelerle ödüllendirmek olduğunu söyledi.
Mehrotra, maliyet tahmin araçlarının tek başına artan tıbbi fiyatları düşürmek için çok şey yapacağına şüpheyle yaklaşıyor. Mehrotra, zaman içinde hastanelerin ve sigortacıların anlaşmalı tüm fiyatlarını yayınlama zorunluluğunun, en pahalı sağlayıcıların hangileri olduğunu ve hangi sigortacıların en iyi fiyatları müzakere ettiğini göstererek maliyetleri yavaşlatmak için daha da ileri gideceğinden daha umutlu.
Yine de, maliyet tahmin araçları, yüksek indirimli sağlık planlarına sahip olan ve bu indirime ulaşmadan önce sağlık hizmetlerinin çoğunu doğrudan cepten ödeyen artan sayıda insan için yararlı olabilir. Bu süre zarfında, bazıları alışveriş yaparak önemli ölçüde tasarruf edebilir.
Guidehouse'dan Brueggeman, bu muafiyetlerin "tüketiciler üzerinde fiyata göre alışveriş yapma baskısı" yarattığını söyledi. " Bunu gerçekten yapıp yapmadıkları tartışmaya açık. "
KHN (Kaiser Health News) sağlık konularında derinlemesine gazetecilik yapan ulusal bir haber merkezidir. Politika Analizi ve Anket ile birlikte KHN, KFF'nin (Kaiser Aile Vakfı) üç ana faaliyet programından biridir. KFF, ulusa sağlık konularında bilgi sağlayan, kâr amacı gütmeyen bir kuruluştur.
KHN'nin ücretsiz Sabah Brifingine abone olun.
