Av Julie Appleby
Behöver du vård i år och vill fastställa vad du ska betala innan du går till läkaren? Det finns ett nytt verktyg för detta, åtminstone för försäkrade patienter.
Från och med den 1 januari måste sjukförsäkringsbolag och arbetsgivare som erbjuder hälsoplaner tillhandahålla online-kalkylatorer så att patienterna kan få detaljerade uppskattningar av vad de kommer att behöva betala - med hänsyn till självrisker och egenavgifter - för en rad olika tjänster och läkemedel.
Det är den senaste insatsen i en pågående rörelse för att göra det möjligt att jämföra priser och kostnader i förväg i en bransch som är känd för sin ogenomskinlighet.
Försäkringsbolagen måste göra kostnadsinformationen tillgänglig för 500 icke-brådskande tjänster som anses vara "köpbara", vilket innebär att patienterna i allmänhet har tid att överväga sina alternativ. Det federala kravet härrör från regeln Transparency in Coverage som slutfördes 2020.
Hur kommer det att fungera?
Patienter som vet att de behöver en viss behandling, ett visst läkemedel eller en viss medicinsk tjänst loggar först in på en kostnadsberäknare på en webbplats som erbjuds av deras försäkringsbolag eller, för vissa, deras arbetsgivare. Därefter kan de söka efter den vård de behöver med hjälp av en faktureringskod, som många patienter kanske inte har, eller med hjälp av en allmän beskrivning, som "reparation av knäled" eller "MRT av buken". "De kan också ange sjukhusets eller läkarens namn eller doseringen av ett läkemedel som de söker prisinformation om.
Alla läkemedel och tjänster kommer inte att vara tillgängliga under det första året av verktygens införande, men listan med 500 artiklar täcker ett brett spektrum av medicinska tjänster, från akneoperationer till röntgenundersökningar.
När informationen har matats in är det meningen att kalkylatorerna ska ge en uppskattning i realtid av vad patienten får betala.
Från och med 2024 utökas kravet på försäkringsbolagen till att omfatta alla läkemedel och tjänster.
Dessa krav på skattningsverktyg kommer ovanpå andra krav på prisinformation som trädde i kraft under de senaste två åren och som kräver att sjukhus och försäkringsbolag offentligt offentliggör sina priser, inklusive de priser som förhandlats fram mellan dem, tillsammans med kostnaden för kontantbetalande eller oförsäkrade patienter.
Ändå har vissa sjukhus inte följt direktivet om offentliggörande 2021 fullt ut, och de uppgifter om försäkringsgivare som offentliggjordes i juli är så omfattande att till och med forskare tycker att de är besvärliga att ladda ner och analysera.
Verktygen för prisuppskattning kan hjälpa till att fylla den luckan.
De nya uppskattningarna är personliga och beräknar hur stor del av den årliga självrisken som patienterna fortfarande är skyldiga att betala och hur mycket de får betala för sin försäkring. Det belopp som försäkringsbolaget skulle betala om tjänsten var utanför nätverket måste också anges. Patienterna kan begära att få informationen i pappersform om de föredrar det framför online.
Försäkringsbolag eller arbetsgivare som inte tillhandahåller verktyget kan drabbas av böter på minst 100 dollar per dag för varje berörd person, vilket är ett betydande incitament för att följa reglerna - om de tillämpas.
Och det finns vissa förbehåll: Konsumenter som använder verktygen måste vara inskrivna i respektive hälsoplan, och det finns ingen garanti för att slutkostnaden blir exakt som den visas.
Detta beror på att "oförutsedda faktorer under behandlingens gång, som kan innebära ytterligare tjänster eller leverantörer, kan resultera i ett högre faktiskt kostnadsdelningsansvar", skrev de federala tillsynsmyndigheterna när de beskrev reglerna.
Försäkringsbolagen kan inte hållas ansvariga för felaktiga uppskattningar.
Eftersom kostnadsberäkningarna mycket väl kan skilja sig från det slutliga priset, antingen på grund av att förfarandet var mer komplicerat än vad som ursprungligen förväntades eller att det sköttes av en annan leverantör i sista minuten, är en risk att "jag kanske får en räkning på 4 000 dollar och jag blir upprörd för att du sa att det skulle kosta 3 000 dollar", säger Gerard Anderson, professor i hälsopolitik, hälsovårdsförvaltning och internationell hälsa vid Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Många försäkringsbolag har tidigare erbjudit versioner av kostnadsberäkningsverktyg, men studier har visat att en liten andel av de försäkrade faktiskt använder dem.
De federala tillsynsmyndigheterna försvarade kravet på beräkningsverktyg och skrev att även om många försäkringsbolag hade tillhandahållit dem, fastställer den nya regeln specifika parametrar, som kan vara mer detaljerade än tidigare versioner.
I sin beskrivning av den slutliga regeln påpekade Centers for Medicare & Medicaid Services att vissa tidigare kalkylatorer " på marknaden endast erbjuder uppskattningar inom ett brett intervall eller genomsnittliga uppskattningar av prissättningen som använder historiska uppgifter om anspråk " och inte alltid innehöll information om hur mycket patienten hade ackumulerat för att uppnå en årlig självrisk eller en gräns för vad patienten får betala.
Myndigheten säger att sådana prisangivelser kommer att hjälpa människor att jämföra och kan i slutändan bidra till att bromsa de stigande sjukvårdskostnaderna.
Men det är ingen självklarhet.
" CMS har många människor som tror att detta kommer att få en betydande inverkan, men de har också en lång tidsram", säger David Brueggeman, chef för kommersiell hälsa på konsultföretaget Guidehouse.
På kort sikt kan resultaten vara svårare att se.
" De flesta patienter flyttar inte i stor skala för att använda dessa verktyg", säger dr Ateev Mehrotra, professor i hälsovårdspolitik vid Harvard Medical School.
Det finns många orsaker till detta, sade han, bland annat att det inte finns några ekonomiska incitament om de får betala samma summa i egenavgift oavsett om de går till en mycket dyr anläggning eller en mindre dyr anläggning. Ett bättre sätt att få patienterna att byta till billigare vårdgivare är att skapa prisnivåer och belöna patienter som söker sig till de mest kostnadseffektiva vårdgivarna med lägre egenavgifter.
Mehrotra är skeptisk till att kostnadsberäkningsverktygen ensamma kommer att göra mycket för att minska de stigande sjukvårdspriserna. Han är mer hoppfull om att kravet på att sjukhus och försäkringsbolag ska lägga ut alla sina förhandlade priser kommer att leda till att kostnaderna minskar ytterligare genom att visa vilka som är de dyraste leverantörerna och vilka försäkringsbolag som förhandlar fram de bästa priserna.
Ändå kan verktygen för kostnadsberäkning vara användbara för det ökande antalet personer med hög självriskförsäkring som betalar direkt ur egen ficka för en stor del av sin sjukvård innan de når självrisken. Under den perioden kan vissa spara mycket genom att handla runt.
Dessa självrisker ökar "trycket på konsumenterna att handla på pris", säger Brueggeman på Guidehouse. " Huruvida de faktiskt gör det kan diskuteras. "
KHN (Kaiser Health News) är ett nationellt nyhetsrum som producerar djupgående journalistik om hälsofrågor. Tillsammans med Policy Analysis and Polling är KHN ett av de tre stora verksamhetsprogrammen vid KFF (Kaiser Family Foundation). KFF är en donerad ideell organisation som tillhandahåller information om hälsofrågor till nationen.
Prenumerera på KHN:s kostnadsfria morgonbrev.
