Od Julie Appleby
Potrebujete tento rok lekárske ošetrenie a chcete si určiť svoje vreckové náklady ešte pred vstupom do ordinácie lekára? Na to je tu nový nástroj, aspoň pre poistených pacientov.
Od 1. januára musia zdravotné poisťovne a zamestnávatelia, ktorí ponúkajú zdravotné plány, poskytovať pacientom online kalkulačky na získanie podrobných odhadov toho, koľko budú musieť zaplatiť za celý rad služieb a liekov, berúc do úvahy spoluúčasť a odpočítateľné položky.
Ide o najnovšie úsilie v rámci prebiehajúceho hnutia, ktorého cieľom je umožniť porovnanie cien a predbežných nákladov v odvetví, ktoré je známe svojou neprehľadnosťou.
Poisťovne musia sprístupniť informácie o nákladoch na 500 neurgentných služieb, ktoré sa považujú za "nakupovateľné", čo znamená, že pacienti majú spravidla čas na zváženie svojich možností. Federálna požiadavka vyplýva z pravidla o transparentnosti krytia, ktoré bolo dokončené v roku 2020.
Ako to teda bude fungovať?
Pacienti, ktorí vedia, že potrebujú konkrétnu liečbu, liek alebo zdravotnú službu, sa najprv prihlásia do odhadov nákladov na webovej stránke, ktorú im ponúka ich poisťovňa alebo niektorí zamestnávateľ. Potom si môžu vyhľadať potrebnú starostlivosť podľa fakturačného kódu, ktorý mnohí pacienti nemusia mať, alebo podľa všeobecného opisu, ako napríklad "oprava kolenného kĺbu" alebo "magnetická rezonancia brucha". "Môžu tiež zadať názov nemocnice alebo lekára, prípadne dávku lieku, o ktorého cene chcú získať informácie.
V prvom roku zavedenia nástrojov nebudú k dispozícii všetky lieky alebo služby, ale požadovaný zoznam 500 položiek pokrýva širokú škálu lekárskych služieb, od operácie akné až po röntgenové vyšetrenie.
Po zadaní informácií majú kalkulačky v reálnom čase vytvoriť odhad nákladov, ktoré pacient zaplatí z vlastného vrecka.
Od roku 2024 sa povinnosť poisťovateľov rozšíri na všetky lieky a služby.
Tieto požiadavky na nástroje na odhadovanie sú doplnkom k ďalším požiadavkám na zverejňovanie informácií o cenách, ktoré nadobudli účinnosť v priebehu posledných dvoch rokov a ktoré vyžadujú, aby nemocnice a poisťovne verejne zverejňovali svoje ceny, vrátane cien dohodnutých medzi nimi, spolu s nákladmi pre pacientov platiacich v hotovosti alebo nepoistených.
Napriek tomu niektoré nemocnice túto smernicu o zverejňovaní údajov z roku 2021 v plnej miere nedodržali a údaje poisťovateľov zverejnené v júli sú také rozsiahle, že ich sťahovanie a analýza je náročná aj pre výskumníkov.
Nástroje na odhad ceny môžu pomôcť vyplniť túto medzeru.
Nové odhady sú personalizované a vypočítavajú, akú časť ročnej odpočítateľnej položky pacienti ešte dlhujú a aký limit z vrecka sa vzťahuje na ich poistenie. Musí sa uviesť aj suma, ktorú by poisťovňa zaplatila, ak by služba bola mimo siete. Pacienti môžu požiadať o doručenie informácií v papierovej forme, ak to uprednostňujú pred online.
Poisťovateľom alebo zamestnávateľom, ktorí tento nástroj neposkytnú, môže byť uložená pokuta vo výške najmenej 100 USD denne za každú postihnutú osobu, čo predstavuje významný stimul na dodržiavanie predpisov - ak sa bude presadzovať.
Existujú aj výhrady: Spotrebitelia, ktorí používajú tieto nástroje, musia byť zaregistrovaní v príslušnom zdravotnom pláne a nie je zaručené, že konečné náklady budú presne také, ako sú uvedené.
Je to preto, že "nepredvídané faktory v priebehu liečby, ktoré môžu zahŕňať ďalšie služby alebo poskytovateľov, môžu mať za následok vyššiu zodpovednosť za rozdelenie skutočných nákladov", napísali federálne regulačné orgány pri načrtnutí pravidiel.
Poisťovne nenesú zodpovednosť za nesprávne odhady.
Keďže odhady nákladov sa môžu líšiť od konečnej ceny buď preto, že zákrok bol zložitejší, ako sa pôvodne očakávalo, alebo ho na poslednú chvíľu vykonal iný poskytovateľ, jedným z rizík je, že "môžem dostať účet na 4 000 dolárov a budem naštvaný, pretože ste mi povedali 3 000 dolárov," povedal Gerard Anderson, profesor zdravotnej politiky a manažmentu a medzinárodného zdravia na Bloombergovej škole verejného zdravia Univerzity Johnsa Hopkinsa.
Mnohí poisťovatelia ponúkali verzie nástrojov na odhadovanie nákladov už predtým, ale štúdie ukázali, že ich skutočne využíva len malé percento poistencov.
Federálne regulačné orgány obhajovali požiadavku na nástroje odhadov a napísali, že aj keď ich mnohé poisťovne poskytli, nové pravidlo stanovuje konkrétne parametre, ktoré môžu byť podrobnejšie ako predchádzajúce verzie.
Centers for Medicare & Medicaid Services pri načrtnutí konečného pravidla poukázalo na to, že niektoré predchádzajúce kalkulačky "na trhu ponúkajú len široké odhady alebo priemerné odhady cien, ktoré využívajú historické údaje o nárokoch" a nie vždy obsahujú informácie o tom, koľko pacient nazbieral na ročnú odpočítateľnú položku alebo limit na vreckové.
Agentúra tvrdí, že takéto zverejnenie cien pomôže ľuďom porovnávať ceny a v konečnom dôsledku môže pomôcť spomaliť rast nákladov na liečbu.
Ale to nie je samozrejmosť.
" CMS má veľa ľudí, ktorí veria, že to bude mať významný vplyv, ale majú aj dlhý časový rámec," povedal David Brueggeman, riaditeľ komerčného zdravotníctva v poradenskej spoločnosti Guidehouse.
Z krátkodobého hľadiska môžu byť výsledky ťažšie viditeľné.
" Väčšina pacientov tieto nástroje masovo nevyužíva," povedal Dr. Ateev Mehrotra, profesor politiky zdravotnej starostlivosti na Harvard Medical School.
Podľa jeho slov existuje mnoho dôvodov vrátane malej finančnej motivácie, ak musia platiť rovnakú sumu, či už idú do veľmi drahého alebo lacnejšieho zariadenia. Lepším spôsobom, ako prinútiť pacientov prejsť k lacnejším poskytovateľom, je podľa neho vytvoriť cenové úrovne a odmeniť pacientov, ktorí vyhľadávajú najlacnejších poskytovateľov, nižšími doplatkami.
Mehrotra je skeptický k tomu, že samotné nástroje na odhadovanie nákladov dokážu výrazne znížiť rastúce ceny zdravotnej starostlivosti. Viac dúfa, že požiadavka, aby nemocnice a poisťovne zverejňovali všetky svoje dohodnuté ceny, časom prispeje k spomaleniu nákladov tým, že ukáže, ktorí poskytovatelia sú najdrahší a ktoré poisťovne vyjednávajú najlepšie ceny.
Napriek tomu by nástroje na odhadovanie nákladov mohli byť užitočné pre čoraz väčší počet ľudí s vysokými odpočítateľnými položkami, ktorí platia priamo z vlastného vrecka za väčšinu svojej zdravotnej starostlivosti predtým, ako dosiahnu odpočítateľnú položku. Počas tohto obdobia môžu niektorí výrazne ušetriť, ak sa rozhodnú pre nákup.
Tieto odpočítateľné položky zvyšujú "tlak na spotrebiteľov, aby nakupovali podľa ceny", povedal Brueggeman zo spoločnosti Guidehouse. " Je otázne, či to skutočne robia. "
KHN (Kaiser Health News) je národná spravodajská redakcia, ktorá sa venuje podrobnej žurnalistike o otázkach zdravia. Spolu s programom Policy Analysis and Polling je KHN jedným z troch hlavných operačných programov KFF (Kaiser Family Foundation). KFF je dotovaná nezisková organizácia, ktorá poskytuje národu informácie o otázkach zdravia.
Prihláste sa na odber bezplatného ranného spravodajstva KHN.
