De Julie Appleby
Aveți nevoie de un tratament medical anul acesta și doriți să vă stabiliți costurile de buzunar înainte de a intra în cabinetul medical? Există un nou instrument în acest sens, cel puțin pentru pacienții asigurați.
De la 1 ianuarie, asigurătorii de sănătate și angajatorii care oferă planuri de sănătate trebuie să pună la dispoziția pacienților calculatoare online pentru a obține estimări detaliate ale sumei pe care o vor datora - ținând cont de deductibilități și coplăți - pentru o serie de servicii și medicamente.
Acesta este cel mai recent efort dintr-o mișcare în curs de desfășurare pentru a face posibilă compararea prețurilor și a costurilor inițiale într-o afacere cunoscută pentru opacitatea sa.
Asigurătorii trebuie să pună la dispoziție informațiile privind costurile pentru 500 de servicii care nu sunt de urgență și care sunt considerate "de cumpărat", ceea ce înseamnă că pacienții au, în general, timp să își analizeze opțiunile. Cerința federală provine din regula privind transparența în materie de acoperire finalizată în 2020.
Deci, cum va funcționa?
Pacienții, știind că au nevoie de un anumit tratament, medicament sau serviciu medical, accesează mai întâi un estimator de costuri pe un site web oferit de asiguratorul lor sau, pentru unii, de angajatorul lor. Apoi, pot căuta îngrijirea de care au nevoie după codul de facturare, pe care mulți pacienți s-ar putea să nu îl aibă; sau după o descriere generală, cum ar fi "repararea articulației genunchiului" sau "RMN al abdomenului". " De asemenea, ei pot introduce numele unui spital sau al unui medic sau doza unui medicament pentru care caută informații despre preț.
Nu toate medicamentele sau serviciile vor fi disponibile în primul an de implementare a instrumentelor, dar lista de 500 de articole necesară acoperă o gamă largă de servicii medicale, de la chirurgia acneei la radiografii.
Odată introduse informațiile, calculatoarele ar trebui să producă în timp real o estimare a costurilor suportate de pacient.
Începând din 2024, cerința pentru asigurători se extinde pentru a include toate medicamentele și serviciile.
Aceste cerințe referitoare la instrumentele de estimare se adaugă altor informații privind prețurile care au intrat în vigoare în ultimii doi ani și care obligă spitalele și asiguratorii să își afișeze public prețurile, inclusiv cele negociate între ei, împreună cu costul pentru pacienții care plătesc în numerar sau pentru cei neasigurați.
Cu toate acestea, unele spitale nu au respectat pe deplin această directivă de divulgare a datelor din 2021, iar datele privind asiguratorii publicate în iulie sunt atât de voluminoase încât chiar și cercetătorii le consideră greoaie de descărcat și analizat.
Instrumentele de estimare a prețurilor pot contribui la umplerea acestui gol.
Noile estimări sunt personalizate, calculând cât de mult mai datorează pacienții din franșiza anuală și limita de cheltuieli care se aplică la asigurarea lor. De asemenea, trebuie indicată suma pe care asigurătorul ar plăti-o dacă serviciul ar fi în afara rețelei. Pacienții pot solicita ca informațiile să le fie livrate pe hârtie, dacă preferă acest lucru în locul celor online.
Asigurătorii sau angajatorii care nu pun la dispoziție acest instrument pot fi sancționați cu amenzi de cel puțin 100 de dolari pe zi pentru fiecare persoană afectată, ceea ce reprezintă un stimulent semnificativ pentru a se conforma - dacă se aplică.
Și există avertismente: Consumatorii care folosesc aceste instrumente trebuie să fie înscriși în planul de sănătate respectiv și nu există nicio garanție că costul final va fi exact cel indicat.
Acest lucru se datorează faptului că "factorii neprevăzuți pe parcursul tratamentului, care pot implica servicii sau furnizori suplimentari, pot duce la o responsabilitate mai mare în ceea ce privește împărțirea costurilor reale", au scris autoritățile federale de reglementare în prezentarea normelor.
Asigurătorii nu vor fi trași la răspundere pentru estimări incorecte.
Deoarece estimările de costuri pot varia față de prețul final, fie pentru că procedura a fost mai complexă decât se aștepta inițial, fie pentru că a fost efectuată de un alt furnizor în ultimul moment, unul dintre riscuri este că "s-ar putea să primesc o factură de 4.000 de dolari și să mă supăr pentru că mi-ați spus 3.000 de dolari", a declarat Gerard Anderson, profesor de politică și management în domeniul sănătății și de sănătate internațională la Școala de Sănătate Publică Bloomberg de la Universitatea Johns Hopkins.
Mulți asigurători au oferit anterior versiuni ale instrumentelor de estimare a costurilor, dar, conform studiilor, un procent mic de persoane înscrise le utilizează efectiv.
Autoritățile federale de reglementare au apărat cerința privind instrumentele de estimare, scriind că, deși mulți asigurători le-au furnizat, noua regulă stabilește parametri specifici, care pot fi mai detaliați decât versiunile anterioare.
În conturarea regulii finale, Centrele pentru Medicare & Medicaid Services au subliniat că unele calculatoare anterioare "de pe piață oferă doar estimări de gamă largă sau estimări medii ale prețurilor care utilizează date istorice privind cererile de rambursare" și nu au inclus întotdeauna informații despre cât de mult a acumulat pacientul pentru o limită anuală deductibilă sau pentru limita de cheltuieli din buzunar.
Agenția spune că o astfel de dezvăluire a prețurilor îi va ajuta pe oameni să compare prețurile și, în cele din urmă, ar putea contribui la reducerea costurilor medicale în creștere.
Dar acest lucru nu este un dat.
" CMS are o mulțime de oameni care cred că acest lucru va avea un impact semnificativ, dar au, de asemenea, un interval de timp lung ", a declarat David Brueggeman, director de sănătate comercială la firma de consultanță Guidehouse.
Pe termen scurt, este posibil ca rezultatele să fie mai greu de observat.
" Majoritatea pacienților nu se mișcă în masă pentru a folosi aceste instrumente", a declarat Dr. Ateev Mehrotra, profesor de politici de sănătate la Harvard Medical School.
Există mai multe motive, a spus el, inclusiv un stimulent financiar redus dacă se confruntă cu aceeași coplată în dolari, indiferent dacă merg la o unitate foarte scumpă sau la una mai puțin costisitoare. O modalitate mai bună de a-i determina pe pacienți să treacă la furnizori mai puțin costisitori, a spus el, este de a crea niveluri de prețuri, recompensând pacienții care caută furnizorii cei mai rentabile cu coplăți mai mici.
Mehrotra este sceptic în ceea ce privește faptul că doar instrumentele de estimare a costurilor vor contribui în mare măsură la reducerea prețurilor medicale în creștere. El speră mai mult că, în timp, cerința ca spitalele și asigurătorii să afișeze toate prețurile negociate va contribui mai mult la reducerea costurilor prin evidențierea celor mai scumpi furnizori, precum și a asiguratorilor care negociază cele mai bune tarife.
Cu toate acestea, instrumentele de estimare a costurilor ar putea fi utile pentru numărul tot mai mare de persoane cu planuri de sănătate cu deductibilitate ridicată, care plătesc direct din buzunar pentru o mare parte din serviciile medicale înainte de a atinge această deductibilitate. În această perioadă, unii ar putea economisi substanțial dacă își fac cumpărăturile.
Aceste deductibilități adaugă "presiune asupra consumatorilor pentru a cumpăra în funcție de preț", a declarat Brueggeman, de la Guidehouse. "Este de discutat dacă fac acest lucru cu adevărat. "
KHN (Kaiser Health News) este o redacție națională de știri care produce jurnalism în profunzime despre probleme de sănătate. Împreună cu Policy Analysis and Polling, KHN este unul dintre cele trei programe operaționale majore ale KFF (Kaiser Family Foundation). KFF este o organizație nonprofit dotată care oferă informații despre problemele de sănătate la nivel național.
Abonați-vă la briefingul matinal gratuit al KHN.
