Por Julie Appleby
Precisa de tratamento médico este ano e quer reduzir as suas despesas antes de entrar no consultório do médico? Há uma nova ferramenta para isso, pelo menos para os pacientes segurados.
A partir de 1 de Janeiro, as seguradoras de saúde e os empregadores que oferecem planos de saúde devem fornecer calculadoras em linha para que os pacientes obtenham estimativas detalhadas do que devem - tendo em conta as franquias e co-pagamentos - para uma gama de serviços e medicamentos.
É o último esforço num movimento em curso para tornar possíveis os preços e comparações de custos iniciais num negócio conhecido pela sua opacidade.
As seguradoras devem disponibilizar a informação de custos para 500 serviços não emergenciais considerados "comercializáveis", o que significa que os pacientes geralmente têm tempo para considerar as suas opções. O requisito federal decorre da regra da Transparência na Cobertura, finalizada em 2020.
Então, como funcionará?
Os pacientes, sabendo que precisam de um tratamento específico, medicamento, ou serviço médico, primeiro ligam-se ao estimador de custos num website oferecido através da sua seguradora ou, para alguns, do seu empregador. A seguir, podem procurar os cuidados de que necessitam através do código de facturação, que muitos pacientes podem não ter; ou através de uma descrição geral, como "reparação da articulação do joelho", ou "ressonância magnética do abdómen". "Podem também introduzir o nome de um hospital ou médico ou a quantidade de dosagem de um medicamento para o qual procuram informação sobre preços.
Nem todos os medicamentos ou serviços estarão disponíveis no primeiro ano do lançamento das ferramentas, mas a lista de 500 itens necessários abrange uma vasta gama de serviços médicos, desde a cirurgia da acne até aos raios-X.
Uma vez introduzida a informação, as calculadoras devem produzir estimativas em tempo real dos custos de um paciente fora do bolso.
A partir de 2024, a exigência das seguradoras expande-se para incluir todos os medicamentos e serviços.
Estes requisitos de ferramenta estimadora vêm juntar-se a outras divulgações de informação sobre preços que se tornaram efectivas durante os últimos dois anos, que exigem que os hospitais e seguradoras afixem publicamente os seus preços, incluindo os negociados entre eles, juntamente com o custo para pacientes pagantes ou não segurados.
Ainda assim, alguns hospitais não cumpriram totalmente esta directiva de divulgação de 2021 e os dados da seguradora divulgados em Julho são tão volumosos que até mesmo os investigadores estão a achar incómodo descarregar e analisar.
As ferramentas de estimador de preços podem ajudar a preencher essa lacuna.
As novas estimativas são personalizadas, calculando quanto de um paciente anual dedutível ainda deve e o limite out-of-pocket que se aplica à sua cobertura. O montante que a seguradora pagaria se o serviço estivesse fora da rede também deve ser indicado. Os pacientes podem solicitar que a informação seja entregue em papel, se preferirem que seja em linha.
As seguradoras ou empregadores que não forneçam o instrumento podem enfrentar multas de pelo menos $100 por dia para cada pessoa afectada, um incentivo significativo para cumprir - se for aplicado.
E há advertências: Os consumidores que utilizam as ferramentas devem ser inscritos no respectivo plano de saúde, e não há garantias de que o custo final seja exactamente o indicado.
Isto porque " factores imprevistos durante o tratamento, que podem envolver serviços ou fornecedores adicionais, podem resultar numa responsabilidade real de partilha de custos mais elevada", escreveram os reguladores federais ao delinear as regras.
As seguradoras não serão consideradas responsáveis por estimativas incorrectas.
Como as estimativas de custos podem muito bem variar do preço final, ou porque o procedimento foi mais complexo do que inicialmente esperado, ou porque foi tratado por um fornecedor diferente no último minuto, um dos riscos é que "posso receber uma conta de 4.000 dólares e vou ficar chateado porque me disse 3.000 dólares", disse Gerard Anderson, professor de política e gestão de saúde e de saúde internacional na Escola de Saúde Pública Bloomberg da Universidade Johns Hopkins.
Muitas seguradoras já ofereceram versões de instrumentos de estimativa de custos antes, mas pequenas percentagens de inscritos utilizam-nos de facto, estudos têm demonstrado.
Os reguladores federais defenderam a exigência de ferramentas de estimador, escrevendo que apesar de muitas seguradoras as terem fornecido, a nova regra estabelece parâmetros específicos, que podem ser mais detalhados do que as versões anteriores.
Ao delinear a regra final, os Centers for Medicare & Medicaid Services salientaram que algumas calculadoras anteriores "no mercado apenas oferecem estimativas de largo alcance ou estimativas médias de preços que utilizam dados históricos de reclamações" e nem sempre incluíam informação sobre quanto o paciente tinha acumulado para um limite anual dedutível ou fora do bolso.
A agência diz que tal divulgação de preços ajudará as pessoas a compararem os preços e poderá, em última análise, ajudar a retardar o aumento dos custos médicos.
Mas isso não é um "dado adquirido".
“ A CMS tem muitas pessoas que acreditam que isto terá um impacto significativo, mas também têm um longo período de tempo", disse David Brueggeman, director de saúde comercial da empresa de consultoria Guidehouse.
A curto prazo, os resultados podem ser mais difíceis de ver.
“ A maioria dos pacientes não está a mover-se em massa para utilizar estas ferramentas", disse o Dr. Ateev Mehrotra, professor de política de cuidados de saúde na Escola Médica de Harvard.
Há muitas razões, disse ele, incluindo pouco incentivo financeiro se enfrentarem o mesmo co-pagamento em dólares, quer vão para uma instalação muito cara, quer para uma menos cara. Uma melhor maneira de conseguir que os pacientes mudem para fornecedores de menor custo, disse ele, é criar níveis de preços, recompensando os pacientes que procuram os fornecedores mais rentáveis com co-pagamentos mais baixos.
Mehrotra está céptica quanto ao facto de que as ferramentas de estimativa de custos, por si sós, farão muito para amolgar o aumento dos preços médicos. Tem mais esperança de que, a prazo, a exigência de que os hospitais e seguradoras afixem todos os seus preços negociados vá mais longe para abrandar os custos, mostrando quais são os fornecedores mais caros, juntamente com quais as seguradoras negociam as melhores tarifas.
Ainda assim, os instrumentos de estimativa de custos poderiam ser úteis para o número crescente de pessoas com planos de saúde altamente dedutíveis que pagam directamente fora do bolso por grande parte dos seus cuidados de saúde antes de atingirem essa franquia. Durante esse período, alguns podem poupar substancialmente, fazendo compras.
Estas dedutíveis acrescentam "pressão sobre os consumidores para comprar no preço", disse Brueggeman, no Guidehouse. "Se eles estão realmente a fazer isso está em debate. ”
KHN (Kaiser Health News) é uma redacção nacional que produz um jornalismo aprofundado sobre questões de saúde. Juntamente com a Policy Analysis and Polling, KHN é um dos três principais programas operacionais da KFF (Kaiser Family Foundation). A KFF é uma organização sem fins lucrativos que fornece informações sobre questões de saúde à nação.
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