Door Julie Appleby
Medische behandeling nodig dit jaar en wilt u uw out-of-pocket kosten nagelen voordat u in het kantoor van de arts loopt? Er is een nieuw hulpmiddel voor dat, ten minste voor verzekerde patiënten.
Vanaf 1 januari moeten zorgverzekeraars en werkgevers die gezondheidsplannen aanbieden, online calculators ter beschikking stellen waarmee patiënten gedetailleerd kunnen berekenen wat zij - rekening houdend met aftrekposten en eigen bijdragen - voor een reeks diensten en geneesmiddelen verschuldigd zullen zijn.
Het is de laatste inspanning in een voortdurende beweging om prijzen en voorafgaande kostenvergelijkingen mogelijk te maken in een sector die bekend staat om zijn ondoorzichtigheid.
Verzekeraars moeten de kosteninformatie beschikbaar maken voor 500 niet-spoedeisende diensten die als "shoppable" worden beschouwd, wat betekent dat patiënten over het algemeen tijd hebben om hun opties te overwegen. De federale vereiste vloeit voort uit de Transparency in Coverage-regel die in 2020 is afgerond.
Dus hoe zal het werken?
Patiënten die weten dat ze een specifieke behandeling, medicijn of medische dienst nodig hebben, loggen eerst in op de kostenraming op een website die door hun verzekeraar of, voor sommigen, hun werkgever wordt aangeboden. Vervolgens kunnen ze zoeken naar de zorg die ze nodig hebben op basis van een factuurcode, die veel patiënten niet hebben, of op basis van een algemene beschrijving, zoals "reparatie van een kniegewricht" of "MRI van de buik". "Ze kunnen ook de naam van een ziekenhuis of arts invoeren of de dosering van een geneesmiddel waarvoor ze prijsinformatie zoeken.
Niet alle geneesmiddelen of diensten zullen beschikbaar zijn in het eerste jaar van de invoering van de hulpmiddelen, maar de vereiste lijst van 500 items omvat een breed scala aan medische diensten, van acnechirurgie tot röntgenfoto's.
Zodra de informatie is ingevoerd, worden de calculators verondersteld real-time schattingen van de out-of-pocket kosten van een patiënt te produceren.
Vanaf 2024 wordt de verplichting voor verzekeraars uitgebreid tot alle geneesmiddelen en diensten.
Deze vereisten inzake de calculator komen bovenop andere vereisten inzake prijsinformatie die in de afgelopen twee jaar van kracht werden en die ziekenhuizen en verzekeraars verplichten hun prijzen openbaar te maken, met inbegrip van de prijzen waarover zij onderling hebben onderhandeld, samen met de kosten voor contant betalende of niet-verzekerde patiënten.
Toch hebben sommige ziekenhuizen niet volledig voldaan aan deze richtlijn van 2021 en de in juli vrijgegeven gegevens van de verzekeraars zijn zo omvangrijk dat zelfs onderzoekers het downloaden en analyseren ervan lastig vinden.
De instrumenten voor prijsramingen kunnen die leemte opvullen.
De nieuwe schattingen zijn gepersonaliseerd en berekenen hoeveel van een jaarlijks eigen risico patiënten nog verschuldigd zijn en de out-of-pocket limiet die van toepassing is op hun dekking. Het bedrag dat de verzekeraar zou betalen als de dienst buiten het netwerk zou vallen, moet ook worden getoond. Patiënten kunnen vragen om de informatie op papier te krijgen, als ze dat liever hebben dan online.
Verzekeraars of werkgevers die het instrument niet ter beschikking stellen, kunnen boetes van minstens 100 dollar per dag per betrokken persoon krijgen, een belangrijke stimulans om de regels na te leven - als ze worden gehandhaafd.
En er zijn voorbehouden: Consumenten die de tools gebruiken moeten ingeschreven zijn in het respectievelijke gezondheidsplan, en er is geen garantie dat de uiteindelijke kosten precies zo zullen zijn als getoond.
Dat is omdat "onvoorziene factoren in de loop van de behandeling, die extra diensten of leveranciers kunnen inhouden, kunnen leiden tot een hogere werkelijke aansprakelijkheid voor de kostenverdeling," schreven de federale regelgevers in hun beschrijving van de regels.
Verzekeraars zijn niet aansprakelijk voor onjuiste schattingen.
Omdat de kostenramingen kunnen afwijken van de uiteindelijke prijs, hetzij omdat de procedure complexer was dan aanvankelijk verwacht, hetzij omdat ze op het laatste moment door een andere aanbieder werd uitgevoerd, bestaat het risico dat "ik een rekening krijg van 4000 dollar en dat ik boos word omdat je me 3000 dollar hebt verteld", aldus Gerard Anderson, hoogleraar gezondheidsbeleid en -beheer en internationale gezondheid aan de Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Veel verzekeraars hebben al eerder versies van hulpmiddelen voor kostenramingen aangeboden, maar kleine percentages ingeschrevenen maken er daadwerkelijk gebruik van, zo blijkt uit studies.
Federale regelgevers verdedigden de eis voor schattingsinstrumenten, door te schrijven dat hoewel veel verzekeraars ze hadden verstrekt, de nieuwe regel specifieke parameters vaststelt, die gedetailleerder kunnen zijn dan eerdere versies.
In de uiteenzetting van de definitieve regel wezen de Centers for Medicare & Medicaid Services erop dat sommige eerdere calculators "op de markt alleen breedbandschattingen of gemiddelde schattingen van prijzen bieden die historische claimgegevens gebruiken" en niet altijd informatie bevatten over hoeveel de patiënt heeft opgebouwd voor een jaarlijks eigen risico of out-of-pocket limiet.
Het agentschap zegt dat dergelijke prijsinformatie mensen zal helpen vergelijkingen te maken en uiteindelijk kan helpen de stijgende medische kosten af te remmen.
Maar dat is niet vanzelfsprekend.
" CMS heeft veel mensen die geloven dat dit een aanzienlijke impact zal hebben, maar ze hebben ook een lang tijdsbestek, " zei David Brueggeman, directeur commerciële gezondheid bij het adviesbureau Guidehouse.
Op korte termijn zijn de resultaten misschien moeilijker te zien.
" De meeste patiënten komen niet massaal in beweging om deze hulpmiddelen te gebruiken", aldus Dr. Ateev Mehrotra, hoogleraar gezondheidszorgbeleid aan de Harvard Medical School.
Er zijn vele redenen, zei hij, waaronder weinig financiële stimulans als ze dezelfde dollar moeten betalen, of ze nu naar een zeer dure of een minder dure instelling gaan. Een betere manier om patiënten over te laten stappen naar goedkopere aanbieders is volgens hem het creëren van prijsniveaus, waarbij patiënten die de meest kosteneffectieve aanbieders zoeken worden beloond met lagere eigen bijdragen.
Mehrotra is sceptisch dat de hulpmiddelen voor kostenramingen alleen veel zullen doen om de stijgende medische prijzen te drukken. Hij is meer hoopvol dat, op termijn, de eis dat ziekenhuizen en verzekeraars al hun onderhandelde prijzen bekendmaken, de kosten verder zal afremmen door aan te tonen welke de duurste aanbieders zijn en welke verzekeraars de beste tarieven bedingen.
Toch kunnen de hulpmiddelen voor kostenramingen nuttig zijn voor het toenemend aantal mensen met een ziektekostenverzekering met hoog eigen risico, die voor een groot deel van hun gezondheidszorg rechtstreeks uit eigen zak betalen voordat zij dat eigen risico bereiken. Tijdens die periode kunnen sommigen aanzienlijk besparen door rond te shoppen.
Die eigen risico's "zetten consumenten onder druk om op prijs te winkelen", aldus Brueggeman van Guidehouse. "Of ze dat ook echt doen is een punt van discussie. "
KHN (Kaiser Health News) is een nationale nieuwskamer die diepgaande journalistiek produceert over gezondheidskwesties. Samen met Policy Analysis and Polling is KHN een van de drie grote operationele programma's van KFF (Kaiser Family Foundation). KFF is een non-profit organisatie die informatie over gezondheidskwesties verstrekt aan de natie.
Abonneer u op de gratis Morning Briefing van KHN.
