Di Julie Appleby
Avete bisogno di cure mediche quest'anno e volete calcolare le spese vive prima di entrare nello studio medico? C'è un nuovo strumento per questo, almeno per i pazienti assicurati.
A partire dal 1° gennaio, le assicurazioni sanitarie e i datori di lavoro che offrono piani sanitari devono fornire ai pazienti calcolatori online per ottenere stime dettagliate di quanto dovranno pagare - tenendo conto delle franchigie e dei copayment - per una serie di servizi e farmaci.
È l'ultimo sforzo di un movimento in corso per rendere possibile il confronto dei prezzi e dei costi iniziali in un settore noto per la sua opacità.
Gli assicuratori devono rendere disponibili le informazioni sui costi per 500 servizi non urgenti considerati "acquistabili", ovvero i pazienti hanno generalmente il tempo di valutare le loro opzioni. Il requisito federale deriva dalla norma Transparency in Coverage finalizzata nel 2020.
Come funzionerà?
I pazienti, sapendo di aver bisogno di un trattamento, di un farmaco o di un servizio medico specifico, per prima cosa accedono al preventivatore di costi su un sito web offerto dalla loro assicurazione o, per alcuni, dal loro datore di lavoro. Quindi, possono cercare le cure di cui hanno bisogno in base al codice di fatturazione, che molti pazienti potrebbero non avere, o in base a una descrizione generale, come "riparazione dell'articolazione del ginocchio" o "risonanza magnetica dell'addome". "Possono anche inserire il nome di un ospedale o di un medico o il dosaggio di un farmaco per il quale stanno cercando informazioni sul prezzo.
Non tutti i farmaci o i servizi saranno disponibili nel primo anno di introduzione degli strumenti, ma l'elenco richiesto di 500 articoli copre un'ampia gamma di servizi medici, dalla chirurgia dell'acne alle radiografie.
Una volta inserite le informazioni, i calcolatori dovrebbero produrre stime in tempo reale delle spese vive del paziente.
A partire dal 2024, l'obbligo per gli assicuratori si estende a tutti i farmaci e servizi.
Questi requisiti sugli strumenti di stima si aggiungono ad altre informazioni sui prezzi entrate in vigore negli ultimi due anni, che richiedono agli ospedali e alle assicurazioni di pubblicare pubblicamente i loro prezzi, compresi quelli negoziati tra loro, insieme al costo per i pazienti che pagano in contanti o non assicurati.
Tuttavia, alcuni ospedali non hanno rispettato appieno la direttiva di divulgazione del 2021 e i dati dell'assicuratore rilasciati a luglio sono così voluminosi che persino i ricercatori li trovano difficili da scaricare e analizzare.
Gli strumenti di stima dei prezzi possono aiutare a colmare questa lacuna.
Le nuove stime sono personalizzate e calcolano l'importo della franchigia annuale che i pazienti devono ancora pagare e il limite di spesa che si applica alla loro copertura. Deve essere indicato anche l'importo che l'assicuratore pagherebbe se il servizio fosse fuori rete. I pazienti possono chiedere di ricevere le informazioni in formato cartaceo, se lo preferiscono a quello online.
Gli assicuratori o i datori di lavoro che non forniscono lo strumento possono incorrere in sanzioni pecuniarie di almeno 100 dollari al giorno per ogni persona interessata, un incentivo significativo a conformarsi - se applicato.
E ci sono delle avvertenze: I consumatori che utilizzano gli strumenti devono essere iscritti al rispettivo piano sanitario e non è garantito che il costo finale sia esattamente quello indicato.
Questo perché "fattori imprevisti nel corso del trattamento, che possono comportare servizi o fornitori aggiuntivi, possono comportare una maggiore responsabilità nella partecipazione ai costi", hanno scritto i regolatori federali nel delineare le regole.
Gli assicuratori non saranno ritenuti responsabili per stime errate.
Poiché le stime dei costi possono variare rispetto al prezzo finale, perché la procedura era più complessa di quanto previsto inizialmente o perché è stata gestita da un altro operatore all'ultimo minuto, il rischio è che "potrei ricevere una fattura di 4.000 dollari e mi arrabbio perché mi avete detto 3.000 dollari", ha dichiarato Gerard Anderson, professore di politica e gestione sanitaria e di salute internazionale presso la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Molti assicuratori hanno già offerto in passato versioni di strumenti di stima dei costi, ma gli studi hanno dimostrato che le percentuali di assicurati che li utilizzano sono poche.
I regolatori federali hanno difeso il requisito degli strumenti di stima, scrivendo che anche se molti assicuratori li hanno forniti, la nuova norma stabilisce parametri specifici, che possono essere più dettagliati rispetto alle versioni precedenti.
Nel delineare la norma finale, i Centers for Medicare & Medicaid Services hanno sottolineato che alcuni calcolatori precedenti "sul mercato offrono solo stime ad ampio raggio o stime medie dei prezzi che utilizzano dati storici sulle richieste di rimborso" e non sempre includono informazioni su quanto il paziente ha accumulato per raggiungere una franchigia annuale o un limite di spesa.
Secondo l'agenzia, la divulgazione dei prezzi aiuterà le persone a confrontare i prezzi e, in ultima analisi, potrà contribuire a rallentare l'aumento dei costi medici.
Ma questo non è scontato.
" Il CMS ha molte persone che credono che questo avrà un impatto significativo, ma ha anche tempi lunghi", ha detto David Brueggeman, direttore del settore sanitario commerciale della società di consulenza Guidehouse.
A breve termine, i risultati potrebbero essere più difficili da vedere.
" La maggior parte dei pazienti non si sta muovendo in massa per utilizzare questi strumenti", ha dichiarato il dottor Ateev Mehrotra, professore di politica sanitaria alla Harvard Medical School.
Le ragioni sono molteplici, tra cui lo scarso incentivo finanziario se i pazienti devono pagare lo stesso importo sia che si rivolgano a una struttura molto costosa che a una meno costosa. Un modo migliore per indurre i pazienti a rivolgersi a strutture meno costose è quello di creare delle fasce di prezzo, ricompensando i pazienti che si rivolgono alle strutture più efficienti dal punto di vista dei costi con un copayment più basso.
Mehrotra è scettico sul fatto che gli strumenti di stima dei costi da soli possano fare molto per arginare l'aumento dei prezzi delle medicine. È più fiducioso che, col tempo, l'obbligo per gli ospedali e le assicurazioni di pubblicare tutti i prezzi negoziati possa contribuire a rallentare i costi, mostrando quali sono i fornitori più costosi e quali sono gli assicuratori che negoziano le tariffe migliori.
Tuttavia, gli strumenti di stima dei costi potrebbero essere utili per il numero crescente di persone con piani sanitari ad alta deducibilità che pagano direttamente di tasca propria gran parte dell'assistenza sanitaria prima di raggiungere la franchigia. Durante questo periodo, alcuni potrebbero risparmiare in modo sostanziale facendo acquisti.
Le franchigie aggiungono "pressione ai consumatori affinché acquistino in base al prezzo", ha dichiarato Brueggeman, di Guidehouse. Se lo facciano davvero è oggetto di dibattito". "
Il KHN (Kaiser Health News) è una redazione nazionale che produce giornalismo approfondito su questioni sanitarie. Insieme a Policy Analysis and Polling, KHN è uno dei tre principali programmi operativi della KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF è un'organizzazione senza scopo di lucro che fornisce informazioni sulle questioni sanitarie alla nazione.
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