Oleh Julie Appleby
Butuh perawatan medis tahun ini dan ingin memastikan biaya yang harus Anda keluarkan sebelum Anda masuk ke kantor dokter? Ada alat baru untuk itu, setidaknya untuk pasien yang diasuransikan.
Mulai 1 Januari, perusahaan asuransi kesehatan dan pemberi kerja yang menawarkan rencana kesehatan harus menyediakan kalkulator online bagi pasien untuk mendapatkan perkiraan terperinci tentang berapa banyak yang harus mereka bayarkan - dengan memperhitungkan potongan dan pembayaran bersama - untuk berbagai layanan dan obat-obatan.
Ini adalah upaya terbaru dalam gerakan yang sedang berlangsung untuk membuat perbandingan harga dan biaya di muka menjadi mungkin dalam bisnis yang dikenal karena ketidakjelasannya.
Perusahaan asuransi harus menyediakan informasi biaya untuk 500 layanan non-darurat yang dianggap "dapat dibeli", yang berarti pasien umumnya memiliki waktu untuk mempertimbangkan pilihan mereka. Persyaratan federal ini berasal dari aturan Transparansi dalam Pertanggungan yang diselesaikan pada tahun 2020.
Jadi bagaimana cara kerjanya?
Pasien yang mengetahui bahwa mereka membutuhkan perawatan, obat, atau layanan medis tertentu, pertama-tama masuk ke estimator biaya di situs web yang ditawarkan melalui perusahaan asuransi mereka atau, untuk beberapa orang, perusahaan tempat mereka bekerja. Selanjutnya, mereka dapat mencari perawatan yang mereka butuhkan berdasarkan kode tagihan, yang mungkin tidak dimiliki oleh banyak pasien; atau dengan deskripsi umum, seperti "perbaikan sendi lutut", atau "MRI perut". " Mereka juga dapat memasukkan nama rumah sakit atau nama dokter atau jumlah dosis obat yang mereka cari informasi harganya.
Tidak semua obat atau layanan akan tersedia pada tahun pertama peluncuran alat ini, tetapi daftar 500 item yang diperlukan mencakup berbagai layanan medis, mulai dari operasi jerawat hingga sinar-X.
Setelah informasi dimasukkan, kalkulator seharusnya menghasilkan perkiraan waktu nyata dari biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien.
Mulai tahun 2024, persyaratan bagi perusahaan asuransi akan diperluas untuk mencakup semua obat dan layanan.
Persyaratan alat estimasi ini muncul di atas pengungkapan informasi harga lainnya yang mulai berlaku selama dua tahun terakhir, yang mengharuskan rumah sakit dan perusahaan asuransi untuk mengumumkan harga mereka secara terbuka, termasuk harga yang dinegosiasikan di antara mereka, bersama dengan biaya untuk pasien yang membayar tunai atau pasien yang tidak memiliki asuransi.
Namun, beberapa rumah sakit belum sepenuhnya mematuhi arahan pengungkapan tahun 2021 ini dan data perusahaan asuransi yang dirilis pada bulan Juli sangat banyak sehingga para peneliti pun merasa kesulitan untuk mengunduh dan menganalisisnya.
Alat bantu estimasi harga dapat membantu mengisi kesenjangan tersebut.
Estimasi baru ini bersifat personal, menghitung berapa banyak pasien yang masih harus membayar biaya sendiri dan batas biaya sendiri yang berlaku untuk pertanggungan mereka. Jumlah yang akan dibayarkan oleh perusahaan asuransi jika layanan tersebut berada di luar jaringan juga harus ditunjukkan. Pasien dapat meminta agar informasi tersebut dikirimkan dalam bentuk kertas, jika mereka lebih suka secara online.
Perusahaan asuransi atau pemberi kerja yang tidak menyediakan alat ini dapat dikenakan denda penalti setidaknya $100 per hari untuk setiap orang yang terkena dampaknya, sebuah insentif yang signifikan untuk mematuhinya - jika diberlakukan.
Dan ada beberapa peringatan: Konsumen yang menggunakan alat ini harus terdaftar dalam rencana kesehatan masing-masing, dan tidak ada jaminan biaya akhir akan sama persis dengan yang ditunjukkan.
Hal ini karena "faktor tak terduga selama perawatan, yang mungkin melibatkan layanan atau penyedia tambahan, dapat mengakibatkan kewajiban pembagian biaya yang lebih tinggi," tulis regulator federal dalam menguraikan aturan.
Penanggung tidak akan bertanggung jawab atas estimasi yang salah.
Karena perkiraan biaya mungkin berbeda dengan harga akhir, baik karena prosedurnya lebih rumit daripada yang diperkirakan sebelumnya, atau ditangani oleh penyedia layanan yang berbeda pada saat-saat terakhir, salah satu risikonya adalah "Saya mungkin mendapat tagihan sebesar $4.000 dan saya akan kesal karena Anda memberi tahu saya $3.000," ujar Gerard Anderson, seorang profesor kebijakan dan manajemen kesehatan serta kesehatan internasional di Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Banyak perusahaan asuransi yang telah menawarkan versi alat bantu estimasi biaya sebelumnya, namun hanya sebagian kecil peserta yang benar-benar menggunakannya, demikian hasil penelitian menunjukkan.
Regulator federal membela persyaratan untuk alat estimator, dengan menulis bahwa meskipun banyak perusahaan asuransi telah menyediakannya, peraturan baru ini menetapkan parameter spesifik, yang mungkin lebih rinci daripada versi sebelumnya.
Dalam menguraikan aturan final, Centers for Medicare & Medicaid Services menunjukkan bahwa beberapa kalkulator sebelumnya "di pasaran hanya menawarkan estimasi kisaran luas atau estimasi rata-rata harga yang menggunakan data klaim historis" dan tidak selalu menyertakan informasi tentang seberapa besar akumulasi pasien terhadap deductible tahunan atau batas biaya sendiri.
Badan tersebut mengatakan bahwa pengungkapan harga seperti itu akan membantu orang melakukan perbandingan dan pada akhirnya dapat membantu memperlambat kenaikan biaya medis.
Namun, hal itu tidak selalu terjadi.
" CMS memiliki banyak orang yang percaya bahwa hal ini akan memberikan dampak yang signifikan, namun mereka juga memiliki jangka waktu yang panjang," ujar David Brueggeman, direktur kesehatan komersial di perusahaan konsultan Guidehouse.
Dalam jangka pendek, hasilnya mungkin lebih sulit dilihat.
" "Sebagian besar pasien tidak berpindah secara massal untuk menggunakan alat-alat ini," kata Dr. Ateev Mehrotra, seorang profesor kebijakan perawatan kesehatan di Harvard Medical School.
Ada banyak alasan, katanya, termasuk insentif finansial yang kecil jika mereka harus membayar dengan jumlah dolar yang sama, baik ketika mereka pergi ke fasilitas yang sangat mahal atau yang lebih murah. Cara yang lebih baik untuk membuat pasien beralih ke penyedia layanan kesehatan yang lebih murah, katanya, adalah dengan membuat tingkatan harga, memberikan penghargaan kepada pasien yang mencari penyedia layanan kesehatan yang paling hemat biaya dengan pembayaran bersama yang lebih rendah.
Mehrotra merasa skeptis bahwa alat estimasi biaya saja tidak akan mampu menekan kenaikan harga medis. Dia lebih berharap bahwa, pada waktunya nanti, persyaratan agar rumah sakit dan perusahaan asuransi memposting semua harga yang dinegosiasikan akan lebih jauh lagi menekan biaya dengan menampilkan penyedia layanan kesehatan mana yang paling mahal, dan perusahaan asuransi mana yang akan menegosiasikan harga terbaik.
Namun, alat estimasi biaya dapat berguna bagi semakin banyak orang dengan rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi yang membayar langsung dari kantong sendiri untuk sebagian besar perawatan kesehatan mereka sebelum mereka mencapai batas yang dapat dikurangkan. Selama periode tersebut, beberapa orang dapat menghemat secara substansial dengan berbelanja.
Potongan harga tersebut menambah "tekanan pada konsumen untuk berbelanja berdasarkan harga," kata Brueggeman, di Guidehouse. "Apakah mereka benar-benar melakukan hal itu masih bisa diperdebatkan. "
KHN (Kaiser Health News) adalah sebuah newsroom nasional yang memproduksi jurnalisme mendalam tentang isu-isu kesehatan. Bersama dengan Analisis Kebijakan dan Jajak Pendapat, KHN merupakan salah satu dari tiga program operasi utama di KFF (Kaiser Family Foundation). KFF adalah organisasi nirlaba yang menyediakan informasi tentang isu-isu kesehatan bagi bangsa.
Berlangganan Briefing Pagi KHN secara gratis.
