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Par Julie Appleby
Vous avez besoin d'un traitement médical cette année et vous voulez connaître le montant de vos dépenses avant d'entrer dans le cabinet du médecin ? Il existe un nouvel outil pour cela, du moins pour les patients assurés.
À partir du 1er janvier, les assureurs maladie et les employeurs qui proposent des plans de santé doivent fournir des calculateurs en ligne permettant aux patients d'obtenir des estimations détaillées de ce qu'ils devront payer - en tenant compte des franchises et des participations aux frais - pour une série de services et de médicaments.
Il s'agit du dernier effort en date dans le cadre d'un mouvement permanent visant à rendre possible la comparaison des prix et des coûts initiaux dans un secteur connu pour son opacité.
Les assureurs doivent mettre à disposition les informations sur les coûts pour 500 services non urgents considérés comme " achetables ", ce qui signifie que les patients ont généralement le temps d'examiner leurs options. L'exigence fédérale découle de la règle sur la transparence de la couverture, finalisée en 2020.
Alors comment cela va-t-il fonctionner ?
Les patients, sachant qu'ils ont besoin d'un traitement, d'un médicament ou d'un service médical spécifique, se connectent d'abord à l'estimateur de coûts sur un site web proposé par leur assureur ou, pour certains, par leur employeur. Ensuite, ils peuvent rechercher les soins dont ils ont besoin par le code de facturation, que de nombreux patients n'ont peut-être pas, ou par une description générale, comme "réparation de l'articulation du genou" ou "IRM de l'abdomen". "Ils peuvent également saisir le nom d'un hôpital ou d'un médecin ou la dose d'un médicament pour lequel ils cherchent des informations sur le prix.
Tous les médicaments ou services ne seront pas disponibles au cours de la première année de mise en œuvre des outils, mais la liste obligatoire de 500 articles couvre un large éventail de services médicaux, de la chirurgie de l'acné aux radiographies.
Une fois les informations saisies, les calculateurs sont censés produire des estimations en temps réel des frais à la charge du patient.
À partir de 2024, l'obligation pour les assureurs s'étend à tous les médicaments et services.
Ces exigences en matière d'outils d'estimation s'ajoutent à d'autres divulgations d'informations sur les prix entrées en vigueur au cours des deux dernières années, qui obligent les hôpitaux et les assureurs à afficher publiquement leurs prix, y compris ceux négociés entre eux, ainsi que le coût pour les patients payant en espèces ou non assurés.
Pourtant, certains hôpitaux ne se sont pas entièrement conformés à cette directive de divulgation de 2021 et les données des assureurs publiées en juillet sont si volumineuses que même les chercheurs les trouvent difficiles à télécharger et à analyser.
Les outils d'estimation des prix peuvent aider à combler cette lacune.
Les nouvelles estimations sont personnalisées et calculent le montant de la franchise annuelle que les patients doivent encore payer et la limite de dépenses qui s'applique à leur couverture. Le montant que l'assureur paierait si le service était hors réseau doit également être indiqué. Les patients peuvent demander à recevoir les informations sur papier, s'ils préfèrent cette méthode à celle en ligne.
Les assureurs ou les employeurs qui ne fournissent pas cet outil s'exposent à des amendes d'au moins 100 dollars par jour pour chaque personne concernée, ce qui constitue une incitation importante à la conformité - si elle est appliquée.
Et il y a des mises en garde : Les consommateurs qui utilisent ces outils doivent être inscrits au régime d'assurance maladie correspondant, et il n'est pas garanti que le coût final soit exactement celui qui est indiqué.
En effet, " des facteurs imprévus au cours du traitement, qui peuvent impliquer des services ou des prestataires supplémentaires, peuvent entraîner une responsabilité plus élevée en matière de partage des coûts réels ", ont écrit les régulateurs fédéraux dans la description des règles.
Les assureurs ne seront pas tenus responsables des estimations incorrectes.
Étant donné que les estimations de coûts peuvent varier par rapport au prix final, soit parce que la procédure était plus complexe que prévu, soit parce qu'elle a été prise en charge par un autre prestataire à la dernière minute, le risque est que "je reçoive une facture de 4 000 dollars et que je sois contrarié parce que vous m'avez dit 3 000 dollars", a déclaré Gerard Anderson, professeur de politique et de gestion de la santé et de santé internationale à l'école de santé publique Bloomberg de l'université Johns Hopkins.
De nombreux assureurs ont déjà proposé des versions d'outils d'estimation des coûts, mais des études ont montré qu'un faible pourcentage de personnes inscrites les utilisait réellement.
Les régulateurs fédéraux ont défendu l'exigence d'outils d'estimation, en écrivant que même si de nombreux assureurs les avaient fournis, la nouvelle règle fixe des paramètres spécifiques, qui peuvent être plus détaillés que les versions précédentes.
En exposant la règle finale, les Centers for Medicare & ; Medicaid Services ont souligné que certains calculateurs précédents " sur le marché n'offrent que des estimations à fourchette large ou des estimations moyennes des prix qui utilisent des données historiques sur les réclamations " et n'incluent pas toujours des informations sur le montant que le patient a accumulé en vue d'une franchise annuelle ou d'un plafond de dépenses.
L'agence affirme qu'une telle divulgation des prix aidera les gens à comparer les prix et pourrait, à terme, contribuer à ralentir la hausse des coûts médicaux.
Mais ce n'est pas une évidence.
" Beaucoup de personnes au sein de la CMS croient que cela aura un impact significatif, mais ils ont également un long calendrier ", a déclaré David Brueggeman, directeur de la santé commerciale à la société de conseil Guidehouse.
À court terme, les résultats peuvent être plus difficiles à voir.
" La plupart des patients ne se déplacent pas en masse pour utiliser ces outils ", a déclaré le Dr Ateev Mehrotra, professeur de politique des soins de santé à la Harvard Medical School.
Il y a de nombreuses raisons à cela, notamment une faible incitation financière s'ils doivent payer le même montant qu'ils se rendent dans un établissement très cher ou moins cher. Une meilleure façon d'inciter les patients à se tourner vers des prestataires moins coûteux, dit-il, est de créer des paliers de prix, en récompensant les patients qui recherchent les prestataires les plus rentables par des copaiements moins élevés.
M. Mehrotra est sceptique quant au fait que les outils d'estimation des coûts puissent à eux seuls contribuer à réduire la hausse des prix des soins médicaux. Il espère plutôt qu'à terme, l'obligation faite aux hôpitaux et aux assureurs d'afficher tous leurs prix négociés contribuera à ralentir les coûts en montrant quels sont les prestataires les plus chers et quels sont les assureurs qui négocient les meilleurs tarifs.
Néanmoins, les outils d'estimation des coûts pourraient être utiles pour le nombre croissant de personnes bénéficiant d'un régime de soins de santé à franchise élevée et qui paient directement de leur poche une grande partie de leurs soins de santé avant d'atteindre cette franchise. Pendant cette période, certaines personnes peuvent réaliser des économies substantielles en faisant le tour du marché.
Ces franchises ajoutent " une pression sur les consommateurs pour qu'ils fassent leurs achats en fonction du prix ", a déclaré M. Brueggeman, de Guidehouse. "La question de savoir s'ils le font réellement est sujette à débat. "
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l'analyse des politiques et les sondages, KHN est l'un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif dotée d'un fonds de dotation qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.
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