Assurance grossesse : Comment savoir ce qui est couvert ?

Mon régime d'assurance couvrira-t-il ma grossesse ?

La loi sur les soins abordables ("Obamacare" exige que tous les plans sur le marché de l'assurance santé ou Medicaid couvrent les soins prénataux, l'accouchement et les soins aux nouveau-nés, même si vous étiez enceinte avant le début de votre couverture. Ces soins sont considérés comme des prestations de santé essentielles. Ainsi, que vous receviez une assurance maladie par l'intermédiaire d'un employeur ou directement sur le marché (le site du gouvernement fédéral pour l'achat et l'inscription à un régime d'assurance maladie), vous devez être couverte.

Il existe des exceptions. Les petits employeurs (ceux qui comptent moins de 50 employés) ne sont pas tenus de fournir une couverture médicale, mais s’ils le font, ils doivent inclure les soins de maternité. Et les régimes de groupe ne sont pas tenus de fournir une couverture maternité complète pour les enfants à charge, même si les enfants adultes peuvent rester dans le régime de soins de santé de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans. (À ce moment-là, les soins prénataux doivent être couverts, mais il n’y a aucune obligation de fournir une couverture pour le travail et l’accouchement).

Certains plans plus anciens, connus sous le nom de plans de santé protégés par des droits acquis, ne sont pas tenus de couvrir la grossesse, l'accouchement ou les soins préventifs. Un plan bénéficiant de droits acquis est un plan de santé qui existait le 23 mars 2010, avant l'entrée en vigueur de la loi sur les soins abordables, et qui n'a pas été modifié de manière significative depuis lors. Si vous en avez un, il se peut que vous ne bénéficiiez pas de certaines des protections offertes par les plans qualifiés. Par exemple, un plan bénéficiant de droits acquis n’est pas tenu de fournir des soins préventifs gratuits ou une couverture pour la grossesse et l’accouchement.

Pour savoir si votre régime est couvert par des droits acquis, appelez le prestataire de votre régime. Si vous bénéficiez d'un régime avec droits acquis, examinez attentivement votre couverture pour la grossesse et l'accouchement. Il se peut que vous souhaitiez passer à un nouveau régime d'assurance maladie. Vous pouvez opter pour un nouveau régime pendant la période d'inscription ouverte ou à la fin de l'année de votre régime protégé, mais vérifiez à l'avance auprès de votre compagnie d'assurance comment annuler votre régime.

Quand dois-je informer mon assurance de ma grossesse ?

Il n’y a aucune urgence à informer immédiatement votre assurance de votre grossesse. Vous êtes automatiquement couverte par les prestations de maternité. Mais il peut y avoir des avantages à déclarer votre grossesse plus tôt que tard.

D'une part, votre assureur dispose peut-être de ressources gratuites pour les femmes enceintes auxquelles vous pouvez accéder dès maintenant. Ces ressources peuvent inclure de l'aide pour trouver un professionnel de la santé dans votre réseau et un accès téléphonique au soutien et aux conseils d'infirmières, ainsi que des informations sur les soins prénataux ou des cours d'éducation parentale.

De plus, si vous bénéficiez d'une couverture du marché et que vous déclarez votre grossesse, vous serez automatiquement transmise à l'agence de votre État qui gère Medicaid ou CHIP (le programme d'assurance maladie pour les enfants), si vous êtes éligible. Cela pourrait signifier une couverture plus abordable pour vous.

Pour mettre à jour votre statut sur votre compte Marketplace (ce que le gouvernement recommande de faire dans les 30 jours suivant tout changement), visitez Healthcare.gov, connectez-vous à votre compte Marketplace, et sélectionnez "Report a Life Change" dans le menu. Vous pouvez également appeler le centre d'appel du marché au 1-800-318-2596.

Une fois que votre bébé sera né, vous voudrez l'ajouter à votre couverture (voir ci-dessous).

Que faire si je suis enceinte et que je n'ai pas d'assurance ?

Si vous n'avez pas d'assurance et que vous ne pouvez pas vous inscrire maintenant (parce que vous n'êtes pas dans la période d'inscription), vous avez peut-être d'autres options :

• Medicaid couvre la grossesse et l'accouchement, et vous pouvez être admissible maintenant que vous êtes enceinte, même si vous n'étiez pas admissible auparavant. Vous pouvez vous inscrire à Medicaid toute l'année.
• CHIP, le programme d'assurance maladie pour enfants, couvre les soins prénatals, l'accouchement et les soins du bébé pendant la grossesse et pendant 60 jours après l'accouchement. Vous pouvez être admissible à CHIP, même si vous n'êtes pas admissible à Medicaid. Vous pouvez également vous inscrire à CHIP toute l'année.
• Les centres de santé communautaires fournissent des services de soins de santé à ceux qui en ont besoin. Ceux-ci reçoivent un financement fédéral et offrent souvent une échelle mobile, en fonction de la capacité de payer les services.
• Certains centres Planned Parenthood offrent des services prénatals gratuits ou à faible coût. Même s'ils ne le font pas, ils pourront peut-être vous diriger vers d'autres ressources dans votre région.
• Les établissements Hill-Burton sont des établissements publics et à but non lucratif qui ont reçu une aide financière en vertu de la loi Hill-Burton (adoptée en 1946 pour accorder des prêts aux établissements de santé). Ces établissements sont tenus d'offrir des soins de santé gratuits ou à coût réduit à ceux dont les revenus sont inférieurs aux lignes directrices fédérales sur la pauvreté. (Certaines installations ont un revenu admissible plus élevé.)
• Parlez-en à votre service de santé local. Ils peuvent être en mesure de vous fournir des informations sur les ressources de maternité dans votre région.

En savoir plus sur les aides financières pour les femmes enceintes et les familles.

Puis-je obtenir une assurance maternité si je suis déjà enceinte ?

Pour obtenir une assurance maternité par le biais d'un plan de soins de santé du marché, vous devez vous inscrire au cours de la période annuelle d'inscription ouverte, généralement à l'automne. Il existe des périodes d'inscription spéciales, et vous pouvez en bénéficier lors d'événements de la vie comme un déménagement ou la perte d'une autre couverture. Mais être enceinte ne vous donne pas droit à une inscription spéciale. (La naissance d’un enfant le fait, en revanche).

Vous pouvez cependant demander une couverture Medicaid ou CHIP à tout moment. Et vous pourrez également bénéficier d'une période d'inscription spéciale pour la couverture du marché si votre couverture Medicaid ou CHIP a pris fin ou va bientôt prendre fin. Indiquez sur votre demande que l'agence de votre état vous a déclaré inéligible à Medicaid ou CHIP.

Vous pouvez souscrire une assurance maladie privée en dehors du marché auprès de certaines compagnies d'assurance, d'agents, de courtiers et de vendeurs d'assurance maladie en ligne. Notez que si vous achetez un plan en dehors du marché, vous ne pourrez pas bénéficier de crédits d'impôt ou d'autres économies en fonction de vos revenus.

Assurez-vous également que tout plan que vous achetez est un plan de santé qualifié. Cela signifie qu'il répond à toutes les exigences de la loi sur les soins de santé, y compris la couverture des conditions préexistantes, la fourniture de soins préventifs gratuits et l'absence de plafonnement des prestations annuelles. Vérifiez les offres de tout plan potentiel par rapport à cette liste de ce que les plans d'assurance santé du marché couvrent.

Quels services liés à la grossesse et au nouveau-né sont couverts gratuitement ?

La loi sur les soins abordables exige que tous les plans qualifiés fournissent gratuitement de nombreuses prestations relatives à la grossesse, à la santé des enfants et au bien-être des femmes. Ces prestations doivent être fournies sans frais de copaiement ou de coassurance, même si vous n’avez pas atteint votre franchise annuelle. Pour les femmes enceintes, les femmes en post-partum et les nouveau-nés, ces prestations comprennent :

• Toutes les visites préconceptionnelles et prénatales. Vous n'avez pas besoin d'une recommandation de votre fournisseur de soins primaires pour consulter un fournisseur de soins prénataux.
• Suppléments d'acide folique : Les experts recommandent à toutes les femmes en âge de procréer de prendre 400 microgrammes d'acide folique par jour pour réduire le risque d'avoir un bébé avec une anomalie du tube neural.
• Dépistage et conseils en matière d'abus d'alcool : Tous les responsables de la santé publique aux États-Unis recommandent aux femmes enceintes d'éviter complètement l'alcool.
• Dépistage de l'usage du tabac, intervention et conseils : Conseils élargis spéciaux pour les femmes enceintes.
• Dépistage de l'incompatibilité Rh : Votre sang sera testé pour déterminer votre statut Rh lors de votre premier rendez-vous de soins prénataux. Les tests de suivi sont couverts si vous présentez un risque plus élevé. (S'il y a un risque que cette protéine sanguine soit incompatible avec celle de votre bébé, vous devrez prendre certaines précautions.)
• Dépistage de l'anémie ferriprive : Votre sang sera testé pour l'anémie lors de votre premier rendez-vous de soins prénatals et à nouveau plus tard pendant la grossesse.
• Dépistage du diabète gestationnel : Vous subirez très probablement un dépistage du diabète gestationnel entre la 24e et la 28e semaine de grossesse, ou lors de votre première visite prénatale si vous présentez un risque élevé.
• Prévention et dépistage de la prééclampsie chez les femmes enceintes hypertendues.
• Dépistage des infections : Dépistage des infections pouvant affecter votre bébé pendant la grossesse, telles que l'hépatite B, la gonorrhée et les infections des voies urinaires (IVU).
• Soutien et fournitures pour l'allaitement : Soutien et conseils complets sur la lactation par des prestataires formés pendant la grossesse et le post-partum. Comprend l'achat ou la location d'un tire-lait (plus d'informations ci-dessous).
• Conseils en matière de contraception : toutes les méthodes contraceptives approuvées par la Food and Drug Administration, y compris les procédures de stérilisation, ainsi que l'éducation et le conseil des patients. (Certains employeurs affiliés à une religion peuvent être exemptés.)
• Dépistage de la dépression maternelle pour les mamans lors des visites de santé.
• Pour les nouveau-nés : médicaments préventifs contre la gonorrhée pour les yeux et dépistage néonatal, y compris le dépistage de l'hypothyroïdie congénitale, des problèmes auditifs, des problèmes de vision, de la phénylcétonurie (PCU) et de l'anémie falciforme.

Là encore, de nombreux assureurs proposent des programmes gratuits conçus pour aider les femmes à avoir une grossesse saine. Appelez votre régime pour savoir s'il existe un programme pour vous et comment vous pouvez vous y inscrire.

L'assurance couvre-t-elle l'accouchement ?

Oui, le travail et l'accouchement sont couverts par des plans d'assurance qualifiés. Mais ils ne sont généralement pas gratuits. Vous devrez probablement payer une quote-part, des franchises et des frais d'hospitalisation.

Découvrez le coût moyen d'une naissance, avec ou sans assurance.

Pour savoir ce que vous paierez, demandez à votre assureur ce qu’il couvre exactement et ce que vous aurez à débourser. Demandez à votre assureur quels sont les hôpitaux locaux qui font partie du réseau de votre régime (les coûts dépendront du contrat du prestataire avec votre compagnie d’assurance). Renseignez-vous sur la durée du séjour à l'hôpital après l'accouchement et sur la nécessité de partager une chambre. Si vous êtes intéressée par d'autres options d'accouchement, comme une maison de naissance ou un accouchement à domicile, renseignez-vous sur la couverture de ces options.

Une foule de frais sont généralement associés à l'accouchement, notamment les frais d'hôpital ou d'établissement, les frais du prestataire pour les soins prénatals et l'accouchement, les frais d'anesthésie, les coûts de l'examen pédiatrique et les frais accessoires pour les fournitures ou l'équipement. Le cabinet de votre praticien peut vous aider à rassembler ces informations à l'avance et vous aider à estimer le montant de vos frais.

N'oubliez pas, cependant, que ni la compagnie d'assurance ni votre prestataire de soins ne pourront vous garantir un coût spécifique. Ils ne peuvent pas prévoir les tests ou procédures spéciales dont vous pourriez avoir besoin, qu'il s'agisse de quelque chose de mineur (une blouse d'hôpital supplémentaire), d'une induction ou de quelque chose de moins mineur (une procédure d'urgence pour vous ou votre bébé). Un chiffre approximatif est souvent le mieux que vous puissiez faire.

Combien vais-je payer pour les tests, les procédures et les autres soins médicaux ?

En général, la meilleure façon de déterminer vos coûts est de parler au personnel du bureau de votre prestataire de soins. Il devrait être en mesure de vous aider à calculer approximativement ce que vous devrez payer pour tout, des tests prénataux à l'accouchement. Appelez ensuite votre régime d'assurance et voyez s'ils peuvent confirmer ces coûts approximatifs.

Consultez le résumé des prestations de votre plan de santé, qui comprendra les coûts prévus pour les soins de maternité. Le Marché fournit le même formulaire de résumé pour différents plans de santé afin que vous puissiez les comparer. Allez sur HealthCare.gov's See plans & ; prices pour comparer les plans qui vous sont proposés.

Appelez votre compagnie d’assurance si vous ne trouvez pas les informations que vous cherchez ou si vous avez des questions. Notez soigneusement les réponses que vous obtenez et assurez-vous de noter le nom de votre interlocuteur et la date de votre appel.

Renseignez-vous également sur la couverture au cas où votre bébé aurait des complications et devrait passer un certain temps à l'unité de soins intensifs néonatals (USIN). Les coûts de l'USIN peuvent faire grimper vos factures de manière significative. Leur montant dépend de la durée du séjour de votre bébé, des spécialistes qui le voient et des services dont il a besoin.

Apprenez comment payer le séjour de votre bébé à l'USIN.

Pour minimiser les coûts, assurez-vous que tous vos prestataires de soins de santé font partie du réseau de votre régime. (Cela inclut le praticien qui s'occupe de vous pendant votre grossesse, votre anesthésiste pendant l'accouchement, le médecin de votre bébé et tous les spécialistes dont vous savez que vous aurez besoin. Par exemple, vous devrez consulter un spécialiste en médecine materno-fœtale (MFM) si vous souffrez d'une maladie chronique qui rendrait votre grossesse à haut risque. Sachez que les compagnies d'assurance paieront moins pour les soins hors réseau, voire qu'ils ne seront pas du tout couverts.

Malheureusement, il arrive qu'un établissement médical du réseau fasse appel à du personnel hors réseau. Ils peuvent ne pas vous avertir lorsque vous êtes sur le point d’être traité par un praticien qui n’est pas couvert par le réseau. C’est alors que vous pouvez vous retrouver avec une facture surprise. (Voir ci-dessous ce qu'il faut faire en cas de facture surprise).

C’est donc toujours une bonne idée de demander avant chaque procédure si tout le personnel qui vous facturera est dans le réseau. Il se peut que vous ne puissiez pas obtenir une réponse directe car, dans la plupart des États, les hôpitaux ne sont pas tenus de dire aux patients si leur personnel est couvert par le réseau, et les praticiens eux-mêmes peuvent ne pas le savoir. Dans certains cas, il se peut qu'il n'y ait pas de praticien affilié disponible. Mais cela vaut la peine de demander.

Quel est le montant maximum que je pourrais payer dans le pire des cas ?

Selon le Health Care Cost Institute, l'accouchement représente environ quatre dollars sur cinq dépensés pour les soins de santé de la mère et du nouveau-né. Le coût moyen d'un accouchement (avec une assurance parrainée par l'employeur) s'élève à 13 811 $. Mais le coût varie beaucoup selon l'endroit où vous vivez - de 8 361 $ en Arkansas à 19 771 $ à New York.

Les accouchements par césarienne sont plus coûteux que les accouchements par voie vaginale. Le coût moyen d'un accouchement par voie vaginale est de 12 235 $, tandis que le coût moyen d'une césarienne est de 17 004 $.

Vérifiez si vous avez un plafond annuel de dépenses et comment il fonctionne. Il s'agit du montant le plus élevé que votre assureur vous demandera de payer pour les frais médicaux de l'année. Une fois que vous avez payé ce montant, votre assureur couvre généralement 100 % des autres frais médicaux que vous avez pour le reste de l'année.

Cependant, lisez les petits caractères pour savoir ce qui est inclus dans ce montant. Il inclut presque toujours votre franchise annuelle. Mais il n’inclut pas nécessairement les primes ou les coûts des soins hors réseau. (Certains régimes prévoient un plafond distinct et plus élevé pour les soins hors réseau). Et vous serez toujours responsable des montants qui sont considérés comme plus que "raisonnables ou habituels" pour tout service.

Et n'oubliez pas que votre grossesse peut commencer une année et se terminer une autre année, mais votre régime ne comptabilisera que les frais que vous avez payés au cours de chaque année civile dans le calcul de votre plafond annuel pour cette année. Par contre, le cabinet de votre médecin peut facturer tout en même temps, y compris les soins prénatals et l'accouchement. Vous devrez vous mettre d'accord avec le bureau de votre fournisseur de soins de santé.

Grâce à la loi sur les soins abordables, les plans qualifiés ne sont plus autorisés à limiter le montant total qu'une compagnie d'assurance paiera pour vos soins chaque année. Les plans bénéficiant de droits acquis (voir ci-dessus) peuvent encore avoir des limites.

Si vous êtes inquiet de pouvoir payer votre facture de soins de santé :

• Demandez à l'hôpital ou à la maison des naissances s'ils offrent une échelle mobile.
• Discutez avec l'hôpital ou le centre de la mise en place d'un plan de paiement.
• Renseignez-vous sur les différents tarifs. L'hôpital offre-t-il un taux d'actualisation auto-payé ou un taux caritatif, par exemple ? Certains hôpitaux le font, mais n'annoncent pas leur disponibilité.
• Pour réduire les coûts, vous voudrez peut-être envisager d'avoir une sage-femme plutôt qu'un obstétricien (si votre grossesse n'est pas à haut risque) et/ou d'accoucher de votre bébé dans une maison de naissance plutôt qu'à l'hôpital.

Quand ai-je besoin d'une autorisation préalable ? Dois-je appeler mon assureur lorsque je vais à l'hôpital ?

De nombreux régimes exigent une autorisation préalable pour certains services et procédures, comme l'échographie et l'amniocentèse. La plupart du temps, le cabinet de votre praticien appellera votre compagnie d'assurance pour obtenir une autorisation préalable lors de la planification de vos soins prénatals et de votre accouchement. Mais c’est une bonne idée de le confirmer.

Vérifiez auprès de votre régime si vous devez obtenir une autorisation préalable pour l'admission à l'hôpital ou si vous devez les appeler lorsque vous êtes admise. (Dans la plupart des cas, votre prestataire de soins obtiendra une préautorisation lorsque vous commencerez vos soins prénataux).

À propos, de nombreux hôpitaux vous demanderont de vous inscrire en ligne avant votre séjour d'accouchement. Il ne s'agit pas d'une préautorisation.

Comment puis-je savoir de quels avantages je bénéficie en matière d'allaitement et de tire-lait ?

Vous devez appeler votre régime pour le savoir. Tous les régimes qualifiés (à l'exception des régimes bénéficiant de droits acquis) sont tenus de fournir gratuitement une aide à l'allaitement, des conseils et du matériel pendant toute la durée de l'allaitement de votre enfant. Ces services peuvent commencer avant la naissance.

La pompe fournie peut être une unité de location ou une pompe neuve que vous pourrez garder. Votre régime peut déterminer si la pompe couverte est manuelle ou électrique, la durée de la location, et si vous l'obtenez avant ou après la livraison.

Les régimes d’assurance maladie suivent souvent les recommandations d’un médecin sur ce qui est médicalement approprié et certains exigent une autorisation préalable de votre médecin. Par ailleurs, ne soyez pas déçu si vous vous retrouvez avec une pompe de location de qualité hospitalière. Ces pompes sont de la plus haute qualité et fonctionnent aussi bien, voire mieux, que n'importe quelle pompe vendue au détail.

Profitez des services de conseil et de soutien. La plupart des hôpitaux offrent une consultation gratuite avec une consultante en lactation du personnel (ou une infirmière formée dans ce domaine) pendant votre séjour, mais les problèmes d'allaitement peuvent survenir après votre départ de l'hôpital.

Renseignez-vous à l'avance sur le type de services de conseil qui sont couverts. Renseignez-vous sur les cours d'allaitement avant la naissance et sur les consultantes en lactation que vous pouvez consulter après avoir quitté l'hôpital, ainsi que sur le nombre de visites couvertes.

Comment ajouter votre bébé à votre assurance

Si vous disposez d'une couverture Marketplace au moment de la naissance de votre bébé, vous pouvez simplement ajouter votre bébé à votre couverture. (Vous bénéficiez d’une période d’inscription spéciale lorsque votre bébé est né, ce qui signifie que vous n’avez pas à attendre la période d’inscription annuelle pour inscrire votre bébé à une couverture). Allez sur votre compte Healthcare.gov et choisissez "Report a Life Change" (signaler un changement de vie). Vous avez 60 jours pour signaler le changement.

Lorsque vous mettrez votre compte à jour, le gouvernement vous fera savoir si votre bébé peut avoir droit à Medicaid ou CHIP. Vous pouvez également bénéficier d'économies qui pourraient réduire votre prime mensuelle, maintenant que vous avez un bébé.

Si vous êtes assuré par votre employeur ou par un régime privé, demandez à votre assureur quelle est la procédure à suivre pour ajouter votre nouveau bébé à votre régime. Dans la plupart des cas, votre enfant sera automatiquement couvert par votre régime pendant le premier mois suivant sa naissance.

Que puis-je faire si je reçois une facture "surprise" ?

Que se passe-t-il si vous faites appel à un prestataire hors réseau sans le savoir, par exemple, et que vous vous retrouvez avec une facture salée ? Appelez votre compagnie d'assurance et voyez ce qu'elle peut faire. Certains régimes couvrent les frais, surtout s'ils vous ont dit au départ que le service était couvert par le réseau.

Autres endroits où trouver de l'aide pour les factures imprévues :

• Le personnel de votre fournisseur de soins de santé. Ils sont souvent qualifiés pour travailler avec les patients sur ces problèmes.
• Un défenseur de la facturation médicale. Il s'agit d'une personne qui évaluera vos factures à la recherche d'erreurs et de frais en double ou déraisonnables, puis négociera avec l'hôpital ou l'assureur un soulagement en votre nom. Vous pouvez trouver des défenseurs de la facturation médicale par le biais de l'Alliance of Claims Assistance Professionals. Certains facturent un taux horaire de 100 $ à 200 $. D'autres facturent un pourcentage de vos économies, généralement de 15 à 35 % de la réduction de vos factures qu'ils obtiennent.

Et pour vous aider avec votre couverture d'assurance :

• Les conseillers en assurance maladie peuvent vous aider à comprendre les informations d'assurance sur le Marketplace et sont disponibles gratuitement. Vous pouvez en visiter un en personne, par téléphone ou par courriel. Un conseiller peut vous aider à déterminer si vous avez droit à des prestations (comme Medicaid) ou à des crédits. Ils peuvent également vous aider à déterminer quels types de plans vous conviennent le mieux et combien ils vous coûteront. Ensuite, ils vous aideront à vous inscrire.

En savoir plus :

• Choisir un hôpital pour votre travail et votre accouchement
• Comment faire un projet de naissance
• Grossesse et travail : votre guide complet
• Comment avoir une grossesse et un bébé en bonne santé