Julie Appleby
Tarvitsetko sairaanhoitoa tänä vuonna ja haluat selvittää, mitä kustannuksia sinulle aiheutuu ennen kuin menet lääkärin vastaanotolle? Siihen on olemassa uusi työkalu, ainakin vakuutetuille potilaille.
Sairausvakuutusyhtiöiden ja työnantajien, jotka tarjoavat sairausvakuutussuunnitelmia, on 1. tammikuuta alkaen tarjottava verkossa laskureita, joiden avulla potilaat voivat saada yksityiskohtaisia arvioita siitä, mitä he joutuvat maksamaan - ottaen huomioon omavastuuosuudet ja omavastuumaksut - erilaisista palveluista ja lääkkeistä.
Se on viimeisin pyrkimys jatkuvassa liikkeessä, jonka tavoitteena on mahdollistaa hintojen ja etukäteiskustannusten vertailu alalla, joka on tunnettu läpinäkymättömyydestään.
Vakuutusyhtiöiden on asetettava saataville kustannustiedot 500 muusta kuin kiireellisestä palvelusta, joita pidetään "ostettavissa olevina", mikä tarkoittaa, että potilailla on yleensä aikaa harkita vaihtoehtojaan. Liittovaltion vaatimus perustuu vuonna 2020 annettuun kattavuuden avoimuutta koskevaan sääntöön.
Miten se sitten toimii?
Potilaat, jotka tietävät tarvitsevansa tiettyä hoitoa, lääkettä tai sairaanhoitopalvelua, kirjautuvat ensin kustannusarvioon verkkosivustolla, jonka tarjoaa heidän vakuutusyhtiönsä tai joidenkin kohdalla heidän työnantajansa. Seuraavaksi he voivat etsiä tarvitsemaansa hoitoa laskutuskoodin perusteella, jota monilla potilailla ei välttämättä ole, tai yleisen kuvauksen perusteella, kuten "polvinivelen korjaus" tai "vatsan magneettikuvaus". "He voivat myös syöttää sairaalan tai lääkärin nimen tai sellaisen lääkkeen annosmäärän, jonka hintatietoja he etsivät.
Kaikki lääkkeet tai palvelut eivät ole saatavilla työkalujen käyttöönoton ensimmäisenä vuonna, mutta vaadittu 500 nimikkeen luettelo kattaa laajan kirjon lääketieteellisiä palveluja akneleikkauksista röntgensäteisiin.
Kun tiedot on syötetty, laskureiden on tarkoitus tuottaa reaaliaikaisia arvioita potilaan maksamista kustannuksista.
Vuodesta 2024 alkaen vakuutuksenantajia koskeva vaatimus laajenee kattamaan kaikki lääkkeet ja palvelut.
Nämä arviointityökalua koskevat vaatimukset täydentävät muita hintatietoja koskevia vaatimuksia, jotka tulivat voimaan kahden viime vuoden aikana ja joiden mukaan sairaaloiden ja vakuutusyhtiöiden on julkistettava hintansa, mukaan lukien niiden välillä neuvotellut hinnat, sekä käteisellä maksavien tai vakuuttamattomien potilaiden kustannukset.
Jotkin sairaalat eivät kuitenkaan ole täysin noudattaneet tätä vuoden 2021 tiedonantodirektiiviä, ja heinäkuussa julkaistut vakuutuksenantajien tiedot ovat niin laajoja, että jopa tutkijoiden on vaikea ladata ja analysoida niitä.
Hinta-arviotyökalut voivat auttaa täyttämään tämän aukon.
Uudet arviot ovat yksilöllisiä, ja niissä lasketaan, kuinka paljon potilaat ovat edelleen velkaa vuotuisesta omavastuuosuudesta ja heidän kattavuuteensa sovellettavasta omavastuurajasta. Lisäksi on ilmoitettava summa, jonka vakuutuksenantaja maksaisi, jos palvelu olisi verkon ulkopuolella. Potilaat voivat pyytää, että tiedot toimitetaan paperilla, jos he haluavat ne mieluummin verkossa kuin verkossa.
Vakuutusyhtiöt tai työnantajat, jotka eivät tarjoa työkalua, voivat joutua maksamaan sakkoja, joiden suuruus on vähintään 100 dollaria päivässä kutakin asianomaista henkilöä kohti, mikä on merkittävä kannustin noudattaa sääntöjä - jos ne pannaan täytäntöön.
On myös varoituksia: Ei ole mitään takeita siitä, että lopulliset kustannukset ovat täsmälleen esitetyn mukaiset.
Tämä johtuu siitä, että "ennakoimattomat tekijät hoidon aikana, joihin voi liittyä lisäpalveluja tai -palveluntarjoajia, voivat johtaa korkeampaan todelliseen kustannustenjakovastuuseen", liittovaltion sääntelyviranomaiset kirjoittivat hahmotellessaan sääntöjä.
Vakuutusyhtiöt eivät ole vastuussa virheellisistä arvioista.
Koska kustannusarviot voivat hyvinkin poiketa lopullisesta hinnasta joko siksi, että toimenpide oli monimutkaisempi kuin alun perin odotettiin, tai koska eri palveluntarjoaja hoiti sen viime hetkellä, yksi riski on se, että "saatan saada 4000 dollarin laskun ja suutun, koska kerroitte minulle 3000 dollaria", sanoo Gerard Anderson, joka on terveyspolitiikan ja -johtamisen sekä kansainvälisen terveydenhuollon professori Johns Hopkinsin yliopiston Bloomberg School of Public Healthissa.
Monet vakuutusyhtiöt ovat jo aiemmin tarjonneet versioita kustannusarviointityökaluista, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että vain pieni osa vakuutuksenottajista käyttää niitä.
Liittovaltion sääntelyviranomaiset puolustivat arviointityökaluja koskevaa vaatimusta ja kirjoittivat, että vaikka monet vakuutusyhtiöt olivat toimittaneet niitä, uudessa säännössä asetetaan erityiset parametrit, jotka voivat olla yksityiskohtaisempia kuin aiemmissa versioissa.
Hahmotellessaan lopullista sääntöä Centers for Medicare & Medicaid Services huomautti, että jotkut aiemmat laskurit " markkinoilla tarjoavat vain laajoja arvioita tai keskimääräisiä arvioita hinnoittelusta, jotka käyttävät aiempia korvausvaatimustietoja " eivätkä aina sisältäneet tietoa siitä, kuinka paljon potilas oli kertynyt vuotuiseen omavastuuosuuteen tai omavastuurajaan.
Viraston mukaan tällainen hintojen ilmoittaminen auttaa ihmisiä tekemään vertailuja ja voi viime kädessä auttaa hidastamaan lääkekustannusten nousua.
Mutta se ei ole itsestäänselvyys.
" CMS:llä on paljon ihmisiä, jotka uskovat, että tällä on merkittävä vaikutus, mutta heillä on myös pitkä aikataulu", sanoi David Brueggeman, joka on Guidehouse-konsulttiyrityksen kaupallisen terveydenhuollon johtaja.
Lyhyellä aikavälillä tuloksia voi olla vaikeampi nähdä.
" Useimmat potilaat eivät siirry massoittain käyttämään näitä välineitä", sanoo tohtori Ateev Mehrotra, Harvard Medical Schoolin terveydenhuoltopolitiikan professori.
Hänen mukaansa siihen on monia syitä, kuten vähäinen taloudellinen kannustin, jos he joutuvat maksamaan saman dollarin omavastuuosuuden riippumatta siitä, menevätkö he erittäin kalliiseen vai edullisempaan laitokseen. Hänen mukaansa parempi tapa saada potilaat siirtymään edullisempien palveluntarjoajien asiakkaiksi on luoda hinnoittelutasoja, joissa kustannustehokkaimpia palveluntarjoajia etsiviä potilaita palkitaan pienemmillä omavastuuosuuksilla.
Mehrotra suhtautuu epäilevästi siihen, että kustannusarviotyökalut yksinään auttaisivat paljon nousevien lääkkeiden hintojen hillitsemisessä. Hän on toiveikkaampi siitä, että ajan myötä vaatimus, jonka mukaan sairaaloiden ja vakuutusyhtiöiden on julkaistava kaikki neuvottelemansa hinnat, hidastaa kustannuksia entisestään, koska se osoittaa, mitkä ovat kalleimmat palveluntarjoajat ja mitkä vakuutusyhtiöt neuvottelevat parhaat hinnat.
Kustannusarviointityökalut voisivat silti olla hyödyllisiä yhä useammille ihmisille, joilla on korkeaa omavastuuta edellyttävät terveydenhuoltosuunnitelmat ja jotka maksavat suuren osan terveydenhuollostaan suoraan omasta taskustaan ennen omavastuun täyttymistä. Tuona aikana jotkut voivat säästää huomattavasti tekemällä ostoksia.
Nämä omavastuuosuudet lisäävät "kuluttajien painetta tehdä ostoksia hinnan perusteella", sanoi Brueggeman Guidehousesta. "Siitä, tekevätkö he todella niin, voidaan keskustella. "
KHN (Kaiser Health News) on kansallinen uutistoimisto, joka tuottaa syvällistä journalismia terveysasioista. KHN on yhdessä Policy Analysis and Pollingin kanssa yksi KFF:n (Kaiser Family Foundation) kolmesta suuresta toimintaohjelmasta. KFF on voittoa tavoittelematon järjestö, joka tarjoaa tietoa terveyskysymyksistä kansakunnalle.
Tilaa KHN:n ilmainen Aamukirjoitus.
