Von Julie Appleby
Benötigen Sie in diesem Jahr eine medizinische Behandlung und möchten Sie Ihre Kosten ermitteln, bevor Sie in die Arztpraxis gehen? Dafür gibt es ein neues Instrument, zumindest für versicherte Patienten.
Ab dem 1. Januar müssen Krankenversicherer und Arbeitgeber, die Gesundheitspläne anbieten, Online-Rechner zur Verfügung stellen, mit denen Patienten detaillierte Schätzungen darüber erhalten, was sie - unter Berücksichtigung von Selbstbehalten und Zuzahlungen - für eine Reihe von Dienstleistungen und Medikamenten bezahlen müssen.
Es ist die jüngste Anstrengung in einer laufenden Bewegung, um Preise und Kostenvergleiche in einer Branche zu ermöglichen, die für ihre Undurchsichtigkeit bekannt ist.
Die Versicherer müssen die Kosteninformationen für 500 Leistungen, die keine Notfälle sind, zur Verfügung stellen, die als "einkaufbar" gelten, was bedeutet, dass die Patienten im Allgemeinen Zeit haben, ihre Optionen zu prüfen. Die bundesstaatliche Vorschrift stammt aus der 2020 verabschiedeten Vorschrift "Transparency in Coverage".
Wie soll das funktionieren?
Patienten, die wissen, dass sie eine bestimmte Behandlung, ein bestimmtes Medikament oder eine bestimmte medizinische Leistung benötigen, melden sich zunächst bei einem Kostenvoranschlag auf einer Website an, die von ihrem Versicherer oder, bei einigen, von ihrem Arbeitgeber angeboten wird. Dann können sie nach der benötigten Behandlung anhand des Abrechnungscodes suchen, den viele Patienten nicht haben, oder anhand einer allgemeinen Beschreibung wie "Reparatur eines Kniegelenks" oder "MRT des Abdomens". "Sie können auch den Namen eines Krankenhauses oder Arztes oder die Dosierung eines Medikaments eingeben, für das sie Preisinformationen suchen.
Nicht alle Medikamente oder Dienstleistungen werden im ersten Jahr der Einführung des Tools verfügbar sein, aber die geforderte 500-Punkte-Liste deckt eine breite Palette medizinischer Dienstleistungen ab, von der Aknechirurgie bis zu Röntgenaufnahmen.
Sobald die Informationen eingegeben sind, sollen die Rechner in Echtzeit eine Schätzung der vom Patienten selbst zu tragenden Kosten erstellen.
Ab 2024 wird die Verpflichtung der Versicherer auf alle Arzneimittel und Dienstleistungen ausgeweitet.
Diese Anforderungen an das Kalkulationswerkzeug kommen zu anderen Preisinformationen hinzu, die in den letzten zwei Jahren in Kraft getreten sind und die Krankenhäuser und Versicherer verpflichten, ihre Preise, einschließlich der zwischen ihnen ausgehandelten, zusammen mit den Kosten für bar zahlende oder nicht versicherte Patienten öffentlich zu veröffentlichen.
Dennoch haben einige Krankenhäuser diese Richtlinie zur Offenlegung von Daten aus dem Jahr 2021 nicht vollständig befolgt, und die im Juli veröffentlichten Daten der Versicherer sind so umfangreich, dass selbst Forscher sie nur mühsam herunterladen und auswerten können.
Die Preiskalkulationstools können helfen, diese Lücke zu schließen.
Die neuen Kostenvoranschläge sind personalisiert und berechnen, wie hoch der jährliche Selbstbehalt ist, den die Patienten noch schulden, sowie die für ihren Versicherungsschutz geltende Obergrenze für die Selbstbeteiligung. Der Betrag, den der Versicherer zahlen würde, wenn die Leistung außerhalb des Netzes erbracht würde, muss ebenfalls angegeben werden. Die Patienten können beantragen, dass ihnen die Informationen in Papierform zugestellt werden, wenn sie dies dem Internet vorziehen.
Versicherer oder Arbeitgeber, die das Instrument nicht zur Verfügung stellen, müssen mit Geldstrafen von mindestens 100 Dollar pro Tag für jede betroffene Person rechnen - ein erheblicher Anreiz zur Einhaltung der Vorschriften, wenn sie durchgesetzt werden.
Und es gibt Vorbehalte: Verbraucher, die die Tools nutzen, müssen in der jeweiligen Krankenkasse eingeschrieben sein, und es gibt keine Garantie, dass die endgültigen Kosten genau so hoch sind wie angegeben.
Das liegt daran, dass "unvorhergesehene Faktoren im Verlauf der Behandlung, die zusätzliche Leistungen oder Anbieter einbeziehen können, zu einer höheren tatsächlichen Kostenteilungspflicht führen können", schrieben die Bundesbehörden bei der Erläuterung der Regeln.
Die Versicherer haften nicht für falsche Schätzungen.
Da die Kostenvoranschläge durchaus vom endgültigen Preis abweichen können, sei es, weil das Verfahren komplexer war als ursprünglich erwartet, oder weil es in letzter Minute von einem anderen Anbieter durchgeführt wurde, besteht ein Risiko darin, dass "ich eine Rechnung über 4.000 Dollar bekomme und mich aufrege, weil Sie mir 3.000 Dollar gesagt haben", so Gerard Anderson, Professor für Gesundheitspolitik und -management sowie für internationale Gesundheit an der Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Viele Versicherer haben schon früher Versionen von Kostenschätzungsinstrumenten angeboten, aber nur ein geringer Prozentsatz der Versicherten nutzt sie tatsächlich, wie Studien gezeigt haben.
Die Bundesaufsichtsbehörden verteidigten die Forderung nach Schätzungsinstrumenten und schrieben, dass die neue Vorschrift spezifische Parameter vorschreibt, die detaillierter sein können als frühere Versionen, auch wenn viele Versicherer sie bereitgestellt haben.
Bei der Erläuterung der endgültigen Regelung wiesen die Centers for Medicare & Medicaid Services darauf hin, dass einige frühere Rechner " auf dem Markt nur Schätzungen für weite Bereiche oder Durchschnittsschätzungen der Preisgestaltung anbieten, die auf historischen Schadendaten beruhen " und nicht immer Informationen darüber enthalten, wie viel der Patient für einen jährlichen Selbstbehalt oder eine Auslagengrenze angesammelt hat.
Die Agentur sagt, dass eine solche Preisoffenlegung den Menschen helfen wird, Vergleiche anzustellen, und letztendlich dazu beitragen kann, den Anstieg der medizinischen Kosten zu bremsen.
Aber das ist keine Selbstverständlichkeit.
" Das CMS hat eine Menge Leute, die glauben, dass dies eine bedeutende Auswirkung haben wird, aber sie haben auch einen langen Zeitrahmen", sagte David Brueggeman, Direktor für kommerzielle Gesundheit bei der Beratungsfirma Guidehouse.
Kurzfristig sind die Ergebnisse vielleicht schwieriger zu erkennen.
" Die meisten Patienten bewegen sich nicht massenhaft, um diese Instrumente zu nutzen", sagt Dr. Ateev Mehrotra, Professor für Gesundheitspolitik an der Harvard Medical School.
Dafür gebe es viele Gründe, sagte er, unter anderem einen geringen finanziellen Anreiz, wenn sie den gleichen Dollarbetrag zuzahlen müssen, egal ob sie eine sehr teure oder eine weniger teure Einrichtung aufsuchen. Ein besserer Weg, um Patienten dazu zu bewegen, zu kostengünstigeren Anbietern zu wechseln, sei die Einführung von Preisstufen, die Patienten, die die kostengünstigsten Anbieter aufsuchen, mit niedrigeren Zuzahlungen belohnen.
Mehrotra ist skeptisch, dass die Kostenschätzungsinstrumente allein viel gegen die steigenden medizinischen Preise ausrichten werden. Er ist eher zuversichtlich, dass die Anforderung, dass Krankenhäuser und Versicherer alle ihre ausgehandelten Preise veröffentlichen, mit der Zeit zu einer weiteren Kostendämpfung führen wird, indem sie die teuersten Anbieter und die Versicherer, die die besten Preise aushandeln, sichtbar macht.
Dennoch könnten die Kostenschätzungsinstrumente für die wachsende Zahl von Menschen mit Krankenversicherungsplänen mit hohem Selbstbehalt nützlich sein, die einen Großteil ihrer Gesundheitsversorgung direkt aus eigener Tasche bezahlen, bevor sie den Selbstbehalt erreichen. Während dieses Zeitraums können einige von ihnen erheblich sparen, indem sie sich umsehen.
Diese Selbstbeteiligungen erhöhen den "Druck auf die Verbraucher, nach dem Preis zu kaufen", so Brueggeman von Guidehouse. "Ob sie das tatsächlich tun, steht zur Debatte. "
KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die fundierten Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert. Zusammen mit Policy Analysis and Polling ist KHN eines der drei großen operativen Programme der KFF (Kaiser Family Foundation). Die KFF ist eine gemeinnützige Organisation, die Informationen zu Gesundheitsthemen für die ganze Nation bereitstellt.
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