Af Julie Appleby
Har du brug for medicinsk behandling i år, og vil du gerne have styr på dine udgifter, før du går ind til lægen? Det er der et nyt værktøj til, i hvert fald for forsikrede patienter.
Fra 1. januar skal sygeforsikringsselskaber og arbejdsgivere, der tilbyder sundhedsordninger, stille online beregnere til rådighed for patienter, så de kan få detaljerede skøn over, hvad de skal betale - under hensyntagen til selvrisikoen og egenbetalinger - for en række tjenester og lægemidler.
Det er den seneste indsats i en igangværende bevægelse for at gøre det muligt at sammenligne priser og omkostninger på forhånd i en branche, der er kendt for sin uigennemsigtighed.
Forsikringsselskaberne skal stille omkostningsoplysninger til rådighed for 500 ikke-nødydelser, der betragtes som "købbare", hvilket betyder, at patienterne generelt har tid til at overveje deres muligheder. Det føderale krav stammer fra reglen om gennemsigtighed i dækningen, der blev færdiggjort i 2020.
Hvordan vil det så fungere?
Patienter, der ved, at de har brug for en bestemt behandling, et bestemt lægemiddel eller en bestemt medicinsk tjenesteydelse, logger først ind på en omkostningsberegner på et websted, der tilbydes af deres forsikringsselskab eller, for nogle, af deres arbejdsgiver. Derefter kan de søge efter den behandling, de har brug for, ved hjælp af en faktureringskode, som mange patienter måske ikke har, eller ved hjælp af en generel beskrivelse, som f.eks. "De kan også indtaste navnet på et hospital eller en læge eller doseringsmængden af et lægemiddel, som de søger prisoplysninger om.
Ikke alle lægemidler eller tjenester vil være tilgængelige i det første år af værktøjernes udrulning, men den krævede liste på 500 artikler dækker et bredt spektrum af medicinske tjenester, fra akneoperationer til røntgenundersøgelser.
Når oplysningerne er indtastet, er det meningen, at beregnerne skal give et skøn i realtid over patientens egenbetaling.
Fra 2024 udvides kravet til forsikringsselskaberne til at omfatte alle lægemidler og tjenester.
Disse krav til estimatorværktøjet kommer oven i andre prisoplysninger, der er trådt i kraft i løbet af de sidste to år, og som kræver, at hospitaler og forsikringsselskaber offentliggør deres priser, herunder de priser, der er forhandlet mellem dem, sammen med omkostningerne for kontantbetalende eller uforsikrede patienter.
Alligevel har nogle hospitaler ikke fuldt ud overholdt dette direktiv om offentliggørelse i 2021, og de data fra forsikringsselskaberne, der blev offentliggjort i juli, er så omfattende, at selv forskere finder dem besværlige at downloade og analysere.
Værktøjerne til prisoverslag kan hjælpe med at udfylde dette hul.
De nye skøn er personlige og beregner, hvor meget af den årlige selvrisiko patienterne stadig skylder, og hvor meget de skal betale for deres dækning. Det beløb, som forsikringsselskabet ville betale, hvis ydelsen var uden for netværket, skal også angives. Patienterne kan anmode om at få oplysningerne udleveret på papir, hvis de foretrækker det frem for online.
Forsikringsselskaber eller arbejdsgivere, der undlader at stille værktøjet til rådighed, kan blive idømt bøder på mindst 100 USD pr. dag for hver person, der rammes, hvilket er et vigtigt incitament til at overholde reglerne - hvis de bliver håndhævet.
Og der er forbehold: Forbrugere, der bruger værktøjerne, skal være tilmeldt den pågældende sundhedsordning, og der er ingen garanti for, at den endelige pris bliver nøjagtig som vist.
Det skyldes, at "uforudsete faktorer i løbet af behandlingen, som kan indebære yderligere tjenester eller udbydere, kan resultere i et højere faktisk omkostningsdelingsansvar", skrev de føderale tilsynsmyndigheder i deres redegørelse for reglerne.
Forsikringsselskaberne kan ikke holdes ansvarlige for ukorrekte skøn.
Fordi omkostningsoverslagene godt kan variere fra den endelige pris, enten fordi proceduren var mere kompleks end oprindeligt forventet, eller fordi den blev behandlet af en anden udbyder i sidste øjeblik, er en risiko, at " jeg kan få en regning på $4,000, og jeg vil være ked af det, fordi du fortalte mig $3,000, " sagde Gerard Anderson, en professor i sundhedspolitik og ledelse og international sundhed på Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Mange forsikringsselskaber har tidligere tilbudt versioner af værktøjer til omkostningsvurdering, men undersøgelser har vist, at kun en lille procentdel af de indmeldte faktisk bruger dem.
De føderale tilsynsmyndigheder forsvarede kravet om estimatorværktøjer og skrev, at selv om mange forsikringsselskaber havde leveret dem, fastsætter den nye regel specifikke parametre, som kan være mere detaljerede end tidligere versioner.
Ved skitseringen af den endelige regel påpegede Centers for Medicare & Medicaid Services, at nogle tidligere beregnere " på markedet kun tilbyder skøn over en bred vifte af skøn eller gennemsnitlige skøn over prisfastsættelser, der bruger historiske data om erstatningskrav " og ikke altid indeholdt oplysninger om, hvor meget patienten havde akkumuleret mod en årlig selvrisiko eller en grænse for ud af egenbetalingen.
Agenturet siger, at en sådan prisoplysning vil hjælpe folk med at sammenligne priserne og i sidste ende kan bidrage til at bremse de stigende medicinske omkostninger.
Men det er ikke en selvfølge.
" CMS har mange mennesker, der mener, at dette vil få en betydelig indvirkning, men de har også en lang tidsramme," siger David Brueggeman, direktør for kommerciel sundhed hos konsulentfirmaet Guidehouse.
På kort sigt kan resultaterne være sværere at se på kort sigt.
" De fleste patienter bevæger sig ikke i massevis for at bruge disse værktøjer," siger Dr. Ateev Mehrotra, professor i sundhedspolitik ved Harvard Medical School.
Der er mange grunde, sagde han, bl.a. er der ikke meget økonomisk incitament, hvis de står over for den samme egenbetaling, uanset om de går til et meget dyrt eller et billigere sted. En bedre måde at få patienterne til at skifte til billigere udbydere på, sagde han, er at skabe prisniveauer og belønne patienter, der søger de mest omkostningseffektive udbydere, med lavere egenbetaling.
Mehrotra er skeptisk over for, at omkostningsberegnerværktøjerne alene vil gøre meget for at mindske de stigende medicinpriser. Han håber mere på, at kravet om, at hospitaler og forsikringsselskaber skal offentliggøre alle deres forhandlede priser, med tiden vil bidrage yderligere til at bremse omkostningerne ved at vise, hvilke udbydere der er de dyreste, og hvilke forsikringsselskaber der forhandler de bedste priser.
Alligevel kan værktøjerne til omkostningsvurdering være nyttige for det stigende antal mennesker med sundhedsordninger med høj selvrisiko, som betaler direkte af egen lomme for en stor del af deres sundhedsydelser, før de rammer selvrisikoen. I denne periode kan nogle spare betydeligt ved at købe ind.
Disse selvrisikobeløb øger " presset på forbrugerne til at handle på prisen ", siger Brueggeman fra Guidehouse. " Om de rent faktisk gør det, kan diskuteres. "
KHN (Kaiser Health News) er en national nyhedsredaktion, der producerer dybdegående journalistik om sundhedsspørgsmål. Sammen med Policy Analysis and Polling er KHN et af de tre store driftsprogrammer i KFF (Kaiser Family Foundation). KFF er en nonprofitorganisation, der leverer information om sundhedsspørgsmål til hele landet.
Abonnér på KHN ' s gratis morgenbriefing.
