Autor: Julie Appleby
Potřebujete se letos nechat ošetřit a chcete si zjistit, jaké náklady budete muset vynaložit, než vstoupíte do ordinace lékaře? Je tu nový nástroj, alespoň pro pojištěné pacienty.
Od 1. ledna musí zdravotní pojišťovny a zaměstnavatelé, kteří nabízejí zdravotní plány, poskytovat pacientům online kalkulačky, aby mohli získat podrobné odhady toho, kolik budou platit za řadu služeb a léků - s přihlédnutím ke spoluúčasti a doplatkům.
Jedná se o nejnovější snahu v rámci pokračujícího hnutí, jehož cílem je umožnit porovnání cen a předběžných nákladů v oboru, který je známý svou neprůhledností.
Pojišťovny musí zpřístupnit informace o nákladech na 500 služeb, které nejsou považovány za "nákupní", což znamená, že pacienti mají zpravidla čas na zvážení svých možností. Federální požadavek vyplývá z pravidla o transparentnosti krytí, které bylo dokončeno v roce 2020.
Jak to tedy bude fungovat?
Pacienti, kteří vědí, že potřebují určitou léčbu, lék nebo lékařskou službu, se nejprve přihlásí k odhadům nákladů na webových stránkách nabízených jejich pojišťovnou nebo některými zaměstnavateli. Poté mohou vyhledat potřebnou péči podle fakturačního kódu, který mnozí pacienti nemusí mít, nebo podle obecného popisu, například "oprava kolenního kloubu" nebo "magnetická rezonance břicha". "Mohou také zadat jméno nemocnice nebo lékaře nebo dávku léku, u kterého hledají informace o ceně.
V prvním roce zavádění nástrojů nebudou k dispozici všechny léky a služby, ale požadovaný seznam 500 položek pokrývá širokou škálu lékařských služeb, od operace akné až po rentgenové vyšetření.
Po zadání informací mají kalkulačky v reálném čase vytvořit odhad nákladů, které pacient zaplatí ze své kapsy.
Od roku 2024 se povinnost pojišťoven rozšíří na všechny léky a služby.
Tyto požadavky na odhadní nástroje navazují na další požadavky na zveřejňování informací o cenách, které vstoupily v platnost během posledních dvou let a které vyžadují, aby nemocnice a pojišťovny zveřejňovaly své ceny, včetně těch, které si mezi sebou vyjednaly, spolu s náklady pro pacienty platící v hotovosti nebo nepojištěné pacienty.
Přesto některé nemocnice tuto směrnici o zveřejňování údajů z roku 2021 plně nedodržely a údaje pojistitelů zveřejněné v červenci jsou tak rozsáhlé, že i pro výzkumné pracovníky je obtížné je stahovat a analyzovat.
Tuto mezeru mohou pomoci zaplnit nástroje pro odhad ceny.
Nové odhady jsou personalizované a vypočítávají, jakou část roční spoluúčasti pacienti ještě dluží a jaký limit se vztahuje na jejich pojištění. Musí být také uvedena částka, kterou by pojišťovna zaplatila, pokud by služba byla mimo síť. Pacienti mohou požádat o doručení informací v papírové podobě, pokud jim to vyhovuje více než online.
Pojišťovnám nebo zaměstnavatelům, kteří tento nástroj neposkytnou, mohou být uloženy pokuty ve výši nejméně 100 USD denně za každou postiženou osobu, což je významná pobídka k dodržování předpisů - pokud budou vynucovány.
A jsou tu i výhrady: Není zaručeno, že konečné náklady budou přesně takové, jaké jsou uvedeny.
Je to proto, že "nepředvídané faktory v průběhu léčby, které mohou zahrnovat další služby nebo poskytovatele, mohou vést k vyšší odpovědnosti za skutečné sdílení nákladů", napsali federální regulátoři v nástinu pravidel.
Pojišťovny nenesou odpovědnost za nesprávné odhady.
Protože se odhady nákladů mohou od konečné ceny lišit, ať už proto, že zákrok byl složitější, než se původně očekávalo, nebo ho na poslední chvíli provedl jiný poskytovatel, hrozí, že "dostanu účet na 4000 dolarů a budu naštvaný, protože jste mi řekli 3000 dolarů," řekl Gerard Anderson, profesor zdravotní politiky a managementu a mezinárodního zdraví na Bloombergově škole veřejného zdraví na Univerzitě Johnse Hopkinse.
Mnoho pojišťoven již dříve nabízelo různé verze nástrojů pro odhad nákladů, ale studie ukázaly, že je využívá jen malé procento pojištěnců.
Federální regulační orgány obhajovaly požadavek na nástroje pro odhady a napsaly, že i když je mnoho pojistitelů poskytlo, nové pravidlo stanoví konkrétní parametry, které mohou být podrobnější než dřívější verze.
Centers for Medicare & amp; Medicaid Services poukázal na to, že některé předchozí kalkulačky "na trhu nabízejí pouze široké odhady nebo průměrné odhady cen, které využívají historické údaje o nárocích" a ne vždy zahrnují informace o tom, kolik pacient nashromáždil na roční odpočitatelnou částku nebo limit na kapesné.
Agentura tvrdí, že takové zveřejňování cen pomůže lidem porovnávat ceny a v konečném důsledku může pomoci zpomalit růst nákladů na zdravotní péči.
Ale to není samozřejmost.
" CMS má mnoho lidí, kteří věří, že to bude mít významný dopad, ale také mají dlouhý časový rámec," řekl David Brueggeman, ředitel komerčního zdravotnictví v poradenské společnosti Guidehouse.
V krátkodobém horizontu mohou být výsledky hůře viditelné.
" Většina pacientů tyto nástroje hromadně nepoužívá," řekl Dr. Ateev Mehrotra, profesor zdravotní politiky na Harvard Medical School.
Podle něj existuje mnoho důvodů, včetně malé finanční motivace, pokud mají stejný dolarový doplatek, ať už jdou do velmi drahého nebo levnějšího zařízení. Lepším způsobem, jak přimět pacienty, aby přešli k levnějším poskytovatelům, je podle něj vytvoření cenových úrovní, které by pacienty vyhledávající nákladově nejefektivnější poskytovatele odměňovaly nižšími spoluúčastmi.
Mehrotra je skeptický k tomu, že by samotné nástroje pro odhad nákladů dokázaly výrazně snížit rostoucí ceny lékařských služeb. Spíše doufá, že požadavek, aby nemocnice a pojišťovny zveřejňovaly všechny své vyjednané ceny, časem přispěje ke zpomalení nákladů tím, že ukáže, kteří poskytovatelé jsou nejdražší a které pojišťovny vyjednávají nejlepší ceny.
Přesto by nástroje pro odhad nákladů mohly být užitečné pro rostoucí počet lidí s vysoce odpočitatelnými zdravotními plány, kteří platí za většinu své zdravotní péče přímo z kapsy, než dosáhnou odpočitatelné částky. Během tohoto období mohou někteří z nich výrazně ušetřit, pokud se rozhodnou pro nákup.
Tyto spoluúčasti zvyšují " tlak na spotřebitele, aby nakupovali podle ceny," řekl Brueggeman ze společnosti Guidehouse. " Je otázkou, zda to skutečně dělají. "
KHN (Kaiser Health News) je celostátní zpravodajská redakce, která se zabývá podrobnou žurnalistikou v oblasti zdravotnictví. Společně s Policy Analysis and Polling je KHN jedním ze tří hlavních provozních programů KFF (Kaiser Family Foundation). KFF je dotovaná nezisková organizace, která poskytuje národu informace o zdravotních otázkách.
Přihlaste se k odběru bezplatného ranního zpravodajství KHN.
