Por Julie Appleby
¿Necesita tratamiento médico este año y quiere calcular los gastos de su bolsillo antes de entrar en la consulta del médico? Existe una nueva herramienta para ello, al menos para los pacientes asegurados.
A partir del 1 de enero, las aseguradoras sanitarias y las empresas que ofrecen planes de salud deben proporcionar calculadoras en línea para que los pacientes obtengan estimaciones detalladas de lo que deberán pagar -teniendo en cuenta las franquicias y los copagos- por una serie de servicios y medicamentos.
Es el último esfuerzo de un movimiento en curso para hacer posibles los precios y las comparaciones de costes por adelantado en un negocio conocido por su opacidad.
Las aseguradoras deben facilitar información sobre los costes de 500 servicios no urgentes considerados "comprables", lo que significa que los pacientes suelen tener tiempo para considerar sus opciones. El requisito federal se deriva de la norma de Transparencia en la Cobertura finalizada en 2020.
¿Cómo funcionará?
Cuando un paciente sabe que necesita un tratamiento, medicamento o servicio médico concreto, lo primero que hace es entrar en el calculador de costes de un sitio web que ofrece su aseguradora o, en algunos casos, su empresa. A continuación, pueden buscar el tratamiento que necesitan por el código de facturación, que muchos pacientes no tienen, o por una descripción general, como "reparación de articulación de rodilla" o "resonancia magnética de abdomen". "También pueden introducir el nombre de un hospital o de un médico, o la dosis de un medicamento sobre cuyo precio buscan información.
No todos los medicamentos o servicios estarán disponibles en el primer año de implantación de las herramientas, pero la lista obligatoria de 500 artículos abarca una amplia gama de servicios médicos, desde la cirugía del acné hasta las radiografías.
Una vez introducida la información, las calculadoras deben producir estimaciones en tiempo real de los gastos de bolsillo del paciente.
A partir de 2024, la obligación de las aseguradoras se amplía para incluir todos los medicamentos y servicios.
Estos requisitos en materia de herramientas de estimación se suman a otros requisitos de información sobre precios que entraron en vigor en los dos últimos años y que obligan a hospitales y aseguradoras a hacer públicos sus precios, incluidos los negociados entre ellos, junto con el coste para los pacientes que pagan en efectivo o no están asegurados.
Aun así, algunos hospitales no han cumplido plenamente esta directiva de divulgación de 2021 y los datos de las aseguradoras publicados en julio son tan voluminosos que incluso a los investigadores les resulta engorroso descargarlos y analizarlos.
Las herramientas de estimación de precios pueden ayudar a llenar ese vacío.
Las nuevas estimaciones son personalizadas y calculan el importe de la franquicia anual que aún deben pagar los pacientes y el límite de desembolso que se aplica a su cobertura. También debe figurar el importe que pagaría la aseguradora si el servicio estuviera fuera de la red. Los pacientes pueden solicitar que se les entregue la información en papel, si lo prefieren a hacerlo en línea.
Las aseguradoras o empresas que no faciliten la herramienta pueden enfrentarse a multas de al menos 100 dólares al día por cada persona afectada, lo que supone un incentivo importante para cumplir la normativa, si se hace cumplir.
Y hay advertencias: Los consumidores que utilicen las herramientas deben estar inscritos en el plan de salud correspondiente, y no hay garantía de que el coste final sea exactamente el que se muestra.
Esto se debe a que "los factores imprevistos durante el curso del tratamiento, que pueden implicar servicios o proveedores adicionales, pueden dar lugar a una mayor responsabilidad real de reparto de costes", escribieron los reguladores federales al esbozar las normas.
Las aseguradoras no se responsabilizarán de las estimaciones incorrectas.
Dado que las estimaciones de costes pueden variar con respecto al precio final, ya sea porque el procedimiento era más complejo de lo previsto inicialmente o porque lo llevó a cabo un proveedor distinto en el último momento, uno de los riesgos es que "me llegue una factura de 4.000 dólares y me enfade porque me dijeron 3.000", explica Gerard Anderson, profesor de política y gestión sanitarias y de salud internacional en la Facultad de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.
Muchas aseguradoras han ofrecido antes versiones de herramientas de estimación de costes, pero los estudios han demostrado que un pequeño porcentaje de afiliados las utiliza realmente.
Los reguladores federales defendieron el requisito de las herramientas de estimación, escribiendo que aunque muchas aseguradoras las habían proporcionado, la nueva norma establece parámetros específicos, que pueden ser más detallados que las versiones anteriores.
Al esbozar la norma definitiva, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid señalaron que algunas calculadoras anteriores "en el mercado sólo ofrecen estimaciones de rango amplio o estimaciones medias de precios que utilizan datos históricos de reclamaciones" y no siempre incluyen información sobre la cantidad que el paciente había acumulado hacia un deducible anual o límite de gastos de bolsillo.
La agencia afirma que esta información ayudará a los ciudadanos a comparar precios y, en última instancia, a frenar el aumento de los costes médicos.
Pero eso no es un hecho.
" CMS tiene mucha gente que cree que esto tendrá un impacto significativo, pero también tienen un largo plazo de tiempo ", dijo David Brueggeman, director de salud comercial en la empresa de consultoría Guidehouse.
A corto plazo, los resultados pueden ser más difíciles de ver.
" La mayoría de los pacientes no se desplazan en masa para utilizar estas herramientas", afirma el Dr. Ateev Mehrotra, profesor de política sanitaria de la Facultad de Medicina de Harvard.
Hay muchas razones, dijo, entre ellas el escaso incentivo económico que supone para los pacientes tener que pagar el mismo copago tanto si acuden a un centro muy caro como a uno menos caro. Una forma mejor de conseguir que los pacientes se pasen a proveedores de menor coste, dijo, es crear niveles de precios, recompensando con copagos más bajos a los pacientes que busquen los proveedores más rentables.
Mehrotra se muestra escéptico ante la posibilidad de que las herramientas de estimación de costes por sí solas hagan mucho para frenar el aumento de los precios médicos. Tiene más esperanzas en que, con el tiempo, el requisito de que los hospitales y las aseguradoras publiquen todos sus precios negociados contribuirá a frenar los costes al mostrar cuáles son los proveedores más caros y qué aseguradoras negocian las mejores tarifas.
Aun así, las herramientas de estimación de costes podrían ser útiles para el creciente número de personas con planes de salud con deducibles elevados que pagan directamente de su bolsillo gran parte de la asistencia sanitaria antes de llegar a ese deducible. Durante ese periodo, algunos pueden ahorrar mucho si comparan precios.
Estas franquicias "presionan a los consumidores para que compren en función del precio", afirma Brueggeman, de Guidehouse. No está claro si realmente lo hacen". "
KHN (Kaiser Health News) es una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Policy Analysis and Polling, KHN es uno de los tres principales programas operativos de KFF (Kaiser Family Foundation). KFF es una organización sin ánimo de lucro que proporciona información sobre temas de salud a toda la nación.
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